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(Vol.11, No.4)
ISSN: 1067-151X
© 2003 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Instrumentación anterior y artrodesis de la escoliosis idiopática por vía toracoscópica
La cirugía asistida por toracoscopia constituye un nuevo abordaje que permite acceder a la parte anterior de la columna para realizar biopsias, liberaciones anteriores, discectomías e instrumentación anterior con artrodesis para el tratamiento de la escoliosis torácica idiopática. Este abordaje supone un menor riesgo para la pared torácica que la toracotomía abierta, porque utiliza varias incisiones de pequeño tamaño como portales. Se ha sugerido que este abordaje permite fusionar menos segmentos de movilidad y corregir mejor la curva que si se realiza una artrodesis e instrumentación de la columna por vía posterior. La técnica, que todavía está evolucionando, es difícil desde el punto de vista técnico, requiere un entrenamiento avanzado y técnicas de anestesia e instrumentación especiales.
Tratamiento del dolor lumbar con manipulaciones de la columna
El interés creciente en la medicina complementaria y alternativa en Estados Unidos se ha visto acompañado de un aumento de la utilización de las técnicas de manipulación de la columna para intentar tratar los síntomas del dolor lumbar, la estenosis de canal y la espondilolistesis. La mayor parte de las técnicas de manipulación de la columna son aplicadas por quiroprácticos, y en una menor proporción por osteópatas y fisioterapeutas. Las teorías que explican el mecanismo de acción de las técnicas de manipulación de la columna son en su mayoría preliminares y se ha centrado en los efectos mecánicos de las fuerzas de manipulación sobre la columna así como en las respuestas neurológicas a la manipulación. Los efectos de la manipulación vertebral sobre los pacientes que presentan dolor lumbar tanto agudo como crónico se han analizado mediante estudios clínicos aleatorizados. La mayor parte de las revisiones de estos estudios indican que la manipulación de la columna vertebral proporciona cierto beneficio a corto plazo a los pacientes, especialmente en el caso del dolor lumbar agudo.
Insuficiencia del aparato extensor en la artroplastia total de rodilla: prevención y tratamiento
Las complicaciones relacionadas con el aparato extensor constituyen la causa más frecuentemente comunicada de cirugía de revisión después de la realización de una artroplastia total de rodilla y son una fuente frecuente de morbilidad postoperatoria. La inestabilidad femororrotuliana es la complicación del aparato extensor que más se cita y tiene multitud de causas, entre las que se encuentran la mala posición de los componentes protésicos y el desequilibrio de partes blandas. Las fracturas de rótula o la ruptura del tendón cuadricipital o rotuliano pueden suponer lesiones catastróficas del aparato extensor. Aunque algunas fracturas estables pueden tratarse con éxito de forma conservadora, las fracturas desplazadas y las rupturas tendinosas con frecuencia producen malos resultados. Otras posibles complicaciones son el chasquido rotuliano y las adherencias de partes blandas, el desgaste o aflojamiento protésico y la osteonecrosis. La incidencia de complicaciones relacionadas con el aparato extensor se ha reducido merced al mejor entendimiento del alineamiento y rotación de los implantes y del equilibrio de partes blandas así como al mejor diseño del surco troclear de los implantes femorales y de los componentes rotulianos. Las claves para evitar un resultado no satisfactorio y cirugías de revisión son elegir los implantes correctamente y realizar la cirugía de forma meticulosa.
Resonancia magnética de la columna pediátrica
La resonancia magnética es un método excelente para el estudio por imágenes de la columna pediátrica. Para utilizarla con éxito, es necesario entender tanto sus principios físicos básicos como los protocolos de sedación necesarios para adquirir imágenes de alta resolución. La interpretación de las imágenes con precisión requiere apreciar las diferencias entre la anatomía normal de la columna del niño y del adulto. El estudio de estas imágenes requiere una cierta familiaridad con el diagnóstico diferencial de las enfermedades de la columna infantil, incluyendo los procesos más frecuentes (infecciones, neoplasias y traumatismos) así como el disrafismo espinal. A pesar de la reconocida utilidad de la resonancia magnética de la columna pediátrica, siguen existiendo controversias sobre su seguridad en este grupo de pacientes y sus limitaciones en el diagnóstico y la evaluación de la escoliosis y el síndrome de la médula trabada.
Lesiones del complejo articular tarsometatarsiano
Las fracturas-luxaciones del compejo articular tarsometatarsiano pueden ser resultado de traumatismos directos o indirectos. Las lesiones directas generalmente se deben a aplastamientos y pueden asociarse a síndrome compartimental, lesiones importantes de partes blandas y fractura-luxación abierta. Las lesiones indirectas a menudo se producen como resultado de una carga axial sobre el pie en flexión plantar. La presencia de dolor en el mediopie debe hacernos sospechar estas lesiones incluso cuando el traumatismo haya sido menor; hasta el 20% de las lesiones del complejo articular tarsometatarsiano no se diagnostican en la primera exploración. Ciertas lesiones sutiles pueden observarse en radiografías anteroposteriores forzando la abducción, pero la tomografía computadorizada es la técnica de imagen de elección. El objetivo del tratamiento es restablecer un pie funcional y no doloroso. El tratamiento de elección es la reducción abierta y fijación interna, empleando osteosíntesis con tornillos en los tres radios mediales y agujas de Kirschner en las articulaciones tarsometatarsianas de los radios cuarto y quinto. Puede esperarse un resultado satisfactorio en aproximadamente el 90% de los pacientes.
Síndrome compartimental crónico por ejercicio
El síndrome compartimental crónico por ejercicio es una causa poco frecuente y a menudo no detectada de dolor en las extremidades de personas que realizan actividad física de forma repetida. Para establecer el diagnóstico son esenciales una anamnesis detallada, una exploración física cuidadosa y medir la presión compartimental. La medición con catéter puede proporcionar información de utilidad tanto sobre la presión compartimental basal en reposo como sobre las presiones alcanzadas con el ejercicio o después de un traumatismo. Los pacientes son síndrome compartimental crónico por ejercicio generalmente no responden a ninguna modalidad de tratamiento conservador exceptuando la interrupción por completo de las actividades que causan los síntomas. El tratamiento quirúrgico consiste en la realización de fasciotomías de los compartimentos afectados. Aunque puede ser difícil determinar con exactitud las presiones compartimentales y las fasciotomías deben realizarse con cuidado, la mayor parte de los pacientes suelen conseguir resultados funcionales satisfactorios y pueden reincorporarse a sus actividades físicas habituales después de las fasciotomías.
Resección de la primera hilera del carpo y artrodesis intercarpiana en el tratamiento de la artrosis de muñeca
Cuando existe artrosis avanzada de la muñeca de origen no inflamatorio, las intervenciones más frecuentes que mantienen la movilidad de la muñeca son la resección de la primera hilera del carpo y la resección del escafoides asociada a artrodesis del grande, ganchoso, semilunar y piramidal. Se han documentado resultados satisfactorios con ambos procedimientos. La resección de la primera hilera del carpo es más fácil de realizar pero habitualmente está contraindicada cuando existen cambios degenerativos en el cartilago de la cabeza del hueso grande. La resección del escafoides y artrodesis del grande, ganchoso, semilunar y piramidal es más compleja, pero puede conseguir mayor fuerza de prensión y ser eficaz en presencia de cambios degenerativos en el hueso grande. La selección de uno u otro tratamiento debe basarse en las preferencias del cirujano y en su experiencia así como en la comprensión por parte del paciente de las posibles complicaciones y beneficios de cada uno de estos procedimientos.
Metástasis óseas humerales
Las metástasis óseas constituyen la causa más frecuente de lesiones osteolíticas en adultos, y es frecuente que se afecte el húmero. Los pacientes con lesiones destructivas que afectan a menos del 50% de la cortical pueden tratarse de forma conservadora con haz de irradiación externa. Los pacientes con lesiones diafisarias que afectan a más del 50% de la cortical o los que presentan dolor persistente después de la irradiación pueden tratarse con enclavado intramedular para conseguir una fijación rígida. Aunque lo más habitual es realizar un enclavado intramedular cerrado, en las lesiones destructivas en las que no se puede conseguir una fijación rígida con el enclavado intramedular cerrado resulta apropiado realizar un enclavado abierto y rellenar el defecto con metilmetacrilato. Si existe suficiente hueso cortical proximal y distal para el anclaje de tornillos, puede considerarse la osteosíntesis con placa, aunque las lesiones humerales proximales y distales generalmente se tratan con artroplastia. La administración de irradiación externa después de la cirugía puede ayudar a prevenir la progresión de la enfermedad y la pérdida subsiguiente de fijación. Sin embargo, cuando persiste la progresión de la enfermedad o no es posible conseguir una osteosíntesis rígida debido a la extensa destrucción ósea, puede realizarse una resección amplia seguida de reconstrucción con una prótesis a medida.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
