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(Vol.12, No.4)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Las placas de osteosíntesis y sus técnicas de implantación son fundamentales para el tratamiento de muchas fracturas periarticulares y algunas de huesos largos. Sin embargo, actualmente se tiende a implantar placas biológicamente más adecuadas para desvitalizar las partes blandas lo mínimo posible, disminuir la necesidad de injerto óseo y mejorar las tasas de consolidación. La osteosíntesis con placas bloqueadas produce un montaje en ángulo fijo sin holgura en los tornillos. Los datos iniciales sobre el rendimiento biomecánico y clínico de dichas placas son esperanzadores. La principal indicación actual de las placas bloqueadas son las fracturas periarticulares, sobre todo las metafisarias conminutas. Aunque las tasas de consolidación publicadas hasta ahora son excelentes, la consolidación viciosa sigue siendo el principal problema de las placas bloqueadas, en especial cuando se colocan por vía percutánea. Para entender la importancia tecnológica de dichas placas con respecto a las ya existentes en traumatología, es fundamental que se sigan investigando sus aspectos clínicos y biomecánicos.
La transmisión de señales dolorosas desde la periferia hacia el sistema nervioso central es compleja y poco conocida. Una lesión tisular produce una liberación de sustancias químicas endógenas que pueden activar directamente fibras aferentes nociceptivas, sensibilizar nociceptores o producir un exceso de extravasación y vasodilatación locales. Las sustancias capaces de producir dolor pueden encontrarse en los tejidos locales, en el plasma y en las terminaciones nerviosas. La liberación de dichas sustancias puede producirse por una lesión mecánica, por radiación o por calor, o también puede ser estimulada por productos existentes en la lesión tisular (catecolaminas o colágeno). Los nociceptores periféricos también pueden ponerse en marcha por una repetición de estímulos nocivos. Las aferentes nociceptivas tienen sus neuronas en los ganglios de las raíces dorsales y contactan con neuronas de segundo orden en las astas posteriores o, con menor frecuencia, en la médula espinal. La modulación de la señal dolorosa en el asta posterior implica a interneuronas inhibidoras y facilitadoras, así como a diversos neurotransmisores excitatorios e inhibitorios. El circuito neuronal del asta posterior puede cambiar y modularse con el transcurso del tiempo, de forma que las señales dolorosas a veces sobrepasan la lesión tisular periférica inicial. Se cree que esta sensibilización central es mediada de modo importante por el complejo receptor NMDA.
Las formas de tratar el dolor agudo y el dolor crónico son diferentes. Para el dolor agudo, suelen utilizarse los antinflamatorios no esteroideos y los opiáceos, a veces en combinación con algún tipo de anestesia regional, como los bloqueos nerviosos periféricos o la anestesia local peridural. Actualmente no se conoce bien el mecanismo de transición del dolor agudo al dolor crónico. Sólo los antagonistas de los receptores NMDA y la morfina epidural han dado buenos resultados en la analgesia previa al dolor. Las sustancias que han tenido más éxito en el tratamiento del dolor crónico son las modificadoras de la neuroquímica del cuerno posterior de la médula espinal. Entre ellas destacan los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivos, los agonistas del ácido y-aminobutírico, los análogos de los anestésicos locales y los antagonistas de los receptores NMDA. Los opiáceos pueden utilizarse a largo plazo, aunque con el riesgo de desarrollar tolerancia y resultar ineficaces. En algunos pacientes con dolor crónico rebelde, hay que tener en cuenta los analgésicos administrados por vía central, como los opioides, la anestesia local diluida, los antagonistas de los receptores NMDA, la clonidina, el midazolán, el baclofén y los bloqueadores de los canales de calcio. Para cualquier tipo de dolor, agudo y crónico, un solo analgésico suele ser menos eficaz que una combinación de analgésicos que tengan diferentes mecanismos de acción.
La manifestación clínica más frecuente de la hemofilia es la artropatía secundaria a las hemartrosis de repetición y a la sinovitis crónica. En la primera infancia, suelen aparecer erosiones en las superficies articulares como consecuencia de la sinovitis crónica, que acabarán produciendo una artropatía grave al final de la adolescencia. Las articulaciones que más se afectan son las rodillas, los codos, los tobillos, las caderas y los hombros. El tratamiento de la artropatía hemofílica ha avanzado mucho gracias a los concentrados purificados de los factores de la coagulación y a las técnicas de prevención de la sinovitis crónica. Las sinovectomías radiactivas con radiocoloides emisores de radiaciones beta son muy eficaces, puesto que disminuyen la frecuencia de las hemartrosis y frenan la sinovitis crónica. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas en el tratamiento de la artropatía hemofílica son las sinovectomías, los desbridamientos articulares, las artrodesis y las prótesis articulares. En los pacientes hemofílicos, la infección tardía y la artrofibrosis suelen complicar los resultados de las prótesis articulares. Dichas complicaciones son más frecuentes en la hemofilia que en otros tipos de artropatía. La alta incidencia de infecciones tardías tras la colocación de prótesis articulares en estos pacientes puede deberse a las frecuentes autotransfusiones intravenosas de factor de la coagulación y a la inmunodeficiencia. A pesar de la gran complejidad del tratamiento médico y quirúrgico de la artropatía hemofílica, las técnicas quirúrgicas mencionadas previamente suelen proporcionar un alto grado de satisfacción a los pacientes.
Las lesiones por compresión de la parte externa del codo suelen ocurrir en deportistas que realizan lanzamientos y también en gimnastas. En el paciente preadolescente y adolescente, dichas lesiones suelen manifestarse como enfermedad de Panner o como osteocondritis disecante del capitellum. La enfermedad de Panner es poco frecuente y consiste en una osteocondrosis del capitellum. Suele afectar a la extremidad dominante de niños menores de 10 años. El tratamiento sintomático de la enfermedad de Panner, que básicamente consiste en disminuir las actividades físicas del codo, suele ser suficiente para curarla. Aunque normalmente el tratamiento es de larga duración, los resultados a largo plazo suelen ser buenos. La osteocondritis disecante del capitellum normalmente ocurre en adolescentes, y se asocia a la aparición de los cuerpos libres articulares. La enfermedad de Panner y la osteocondritis disecante probablemente representan diferentes etapas de un mismo trastorno de la osificación encondral, cuya forma clínica y pronóstico dependen sobre todo de la edad de presentación.
En un 15% de la población, las articulaciones sacroilíacas pueden causar dolor en la zona lumbar y en las nalgas. Llegar al diagnóstico de dolor de origen sacroilíaco no es fácil, puesto que los síntomas suelen ser muy parecidos a los de otros trastornos que causan dolor lumbar. En los pacientes con dolor de origen sacroilíaco, este no suele localizarse por encima de L5. La mayoría localizan su dolor en la zona de la espina ilíaca posterosuperior. Las radiografías y las pruebas de laboratorio sirven para descartar otras causas de dolor lumbar. Con la resonancia magnética, la tomografía computarizada y la gammagrafía de la articulación sacroilíaca, normalmente no es posible confirmar si dicha articulación es la causa del dolor. La mejor forma de diagnosticar el proceso es mediante inyecciones controladas de analgésicos en la articulación sacroilíaca. Entre las modalidades terapéuticas del dolor sacroilíaco, destacan la medicación, la fisioterapia, las ortesis, la terapia manual, las inyecciones, la denervación por radiofrecuencia y las artrodesis. Sin embargo, no existen estudios prospectivos que hayan comparado la eficacia de dichos tratamientos entre sí.
Las escoliosis congénitas son producidas por errores embriológicos precoces de la formación de la columna vertebral. Para lograr un buen resultado, es fundamental definir las deformidades, predecir su evolución natural y realizar el tratamiento adecuado. La mayoría de las anomalías congénitas de la columna pueden identificarse y muchas de ellas tienen una evolución natural previsible. Teniendo en cuenta que en más de la mitad de los casos las deformidades se asocian a otras anomalías orgánicas, el cirujano ortopédico debe descartar posibles problemas cardíacos, auditivos, genitourinarios o renales. En una tercera parte de los pacientes con anomalías congénitas también existen anomalías intraespinales. La progresión de la curva puede valorarse adecuadamente midiendo determinados puntos de referencia en las radiografías seriadas. La resonancia magnética nuclear debe realizarse cuando la progresión de la curva haya sido demostrada o para planificar intervenciones quirúrgicas. El tratamiento de las deformidades progresivas se hace generalmente mediante artrodesis precoz in situ, puesto que el tratamiento mediante ortesis no suele ser eficaz. Otras técnicas quirúrgicas que pueden utilizarse son las epifisiodesis combinadas (anterior y posterior), las resecciones de hemivértebras y las osteotomías reconstructivas.
Los estudios de electrodiagnóstico, que incluyen los de conducción nerviosa y la electromiografía con aguja, son técnicas de gran utilidad que complementan a la exploración clínica del sistema nervioso periférico. Existen tres tipos de estudios de conducción nerviosa: motores, sensitivos o mixtos. Los estudios de tipo motor son los menos precisos. La electromiografía registra la actividad eléctrica intrínseca de las fibras musculares, informando por tanto sobre el estado fisiológico de la función muscular. Para interpretar los resultados de los estudios de electrodiagnóstico, debemos entender sus bases anatómicas y fisiológicas. Un atrapamiento nervioso periférico producirá inicialmente una desmielinización focal. Por lo tanto, la velocidad de conducción nerviosa disminuirá en la zona de la lesión. Sin embargo, en casos de radiculopatía o de compresión de raíces nerviosas, los estudios de conducción nerviosa pueden ser normales. Los traumatismos nerviosos y las polineuropatías producen efectos muy diferentes en los estudios de electrodiagnóstico.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
