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(Vol.13, No.4)
ISSN: 1067-151X
© 2005 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Lectura y revisión de la bibliografía ortopédica: abordaje sistemático de la medicina basada en la evidencia
Los principios de la medicina basada en la evidencia se están aceptando con rapidez en cirugía ortopédica. Un enfoque basado en la evidencia aplicado al tratamiento de pacientes requiere de una revisión cuidadosa y sistemática de la bibliografía, que permita analizar adecuadamente el valor de las publicaciones. Este tipo de revisión ayudará al cirujano ortopédico a interpretar los resultados de las publicaciones y a comprender su validez relativa según una jerarquía de evidencias. Una información suficiente y válida basada en la evidencia también nos ayudará a tomar decisiones con respecto al mejor tratamiento que podamos ofrecer a nuestros pacientes.
Terapia génica para el tratamiento de las enfermedades musculoesqueléticas
Las investigaciones sobre terapia génica han progresado mucho en lo que respecta al tratamiento de diversos trastornos ortopédicos agudos y crónicos de tipo genético y no genético. La terapia génica de la artritis, que es la primera enfermedad que se investigó, ha avanzado mucho. De hecho ya se han iniciado varios ensayos clínicos en fase I. Los hallazgos preliminares de estos ensayos apoyan la utilización de la terapia génica para el tratamiento de ciertos problemas crónicos, como la osteoporosis, los aflojamientos asépticos protésicos y los tumores musculoesqueléticos. Probablemente los mayores avances se llevarán a cabo en el tema de la reparación tisular, puesto que no requiere una expresión transgénica a largo plazo, ni niveles de expresión transgénica estrictamente regulados. Además, es probable que la cicatrización se logre mediante la tecnología existente. En los estudios preclínicos, la estimulación modulada genéticamente de la consolidación ósea ha dado muy buenos resultados con respecto a la reparación de defectos óseos segmentarios de huesos largos y de cráneo, y también con respecto a la consolidación de las artrodesis de columna. Cada vez se conocen más evidencias que sugieren que la transferencia génica puede ayudarnos a reparar el cartílago articular, los meniscos, los discos intervertebrales, los ligamentos y los tendones. Los avances mencionados podrían transformar muchas áreas de tratamiento de los problemas musculoesqueléticos. De esa forma podríamos realizar técnicas menos invasivas, más eficaces y menos caras que las actualmente existentes.
Manejo de los traumatismos e infecciones producidas en el entorno acuático
Las heridas producidas en océanos, lagos y arroyos están expuestas a infinidad de bacterias que raramente se encuentran en las heridas ocurridas en un entorno terrestre. Entre ellas destacan especies de Vibrio, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Pseudomonas y especies de Plesiomonas, y otras. El error en el diagnóstico y tratamiento precoces de estos agentes patógenos poco frecuentes puede dar lugar a una morbimortalidad significativa. El tratamiento antibiótico inicial debería combatir bacterias acuáticas grampositivas y gramnegativas, en función del entorno geográfico del que se trate. Los traumatismos que ocurran en agua salada deben tratarse con doxiciclina y ceftazidima, o con una fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacino o levofloxacino). En agua dulce, usaríamos las citadas fluoroquinolonas, o una cefalosporina de tercera o cuarta generación (como la ceftazidima). Las lesiones en medio acuático salado o dulce pueden ser también resultado de mordeduras o picaduras venenosas de organismos acuáticos, además de secundarias a traumatismos accidentales. Los traumatismos musculoesqueléticos causados por especies submarinas venenosas (como rayas, peces que producen picaduras, erizos o coral), requieren la inmediata neutralización de la toxina termolábil mediante la inmersión en agua caliente para que queme durante 30 a 90 min. El manejo apropiado de las heridas producidas en el entorno acuático requiere que se conozca el mecanismo de la lesión. Además, hay que neutralizar del veneno y administrar antibióticos, realizar un examen radiológico y llevar a cabo un desbridamiento quirúrgico con irrigación. También puede necesitarse un cultivo de la herida, e incluso la reparación estructural o amputación de la extremidad, según la gravedad de cada lesión.
Recomendaciones terapéuticas en los problemas de la extremidad superior en la artritis reumatoide juvenil
La artritis reumatoide juvenil es una enfermedad con múltiples aspectos a considerar. La media de edad de aparición es a los 6 años, con dos picos de máxima incidencia entre los 1 y 4 años, y entre los 9 y los 14. Las chicas se ven afectadas más frecuentemente que los chicos. La primera línea de tratamiento son los antiinflamatorios no esteroideos. La segunda línea de fármacos antirreumáticos puede usarse en caso de enfermedad progresiva. Las inyecciones de corticoides intraarticulares deben considerarse para preservar la movilidad articular y la fuerza muscular, cuando los tratamientos médicos no sean suficientes para controlar la sinovitis o cuando exista un déficit funcional importante. Tradicionalmente, la cirugía se ha considerado el último recurso, pero en determinados pacientes, debe tenerse en cuenta de forma precoz cuando fracase el tratamiento conservador. No obstante, cuando sea posible, la cirugía reconstructiva debe retrasarse hasta que se complete la maduración esquelética.
Tratamiento ortopédico de la espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria de etiología desconocida que afecta aproximadamente a 350.000 personas en EE.UU. y 600.000 en Europa. Se presenta sobre todo en hombres de raza blanca entre la segunda y cuarta décadas de la vida. Mundialmente, la prevalencia es del 0,9%. Además se ha establecido la relación genética con el HLA-B27. La espondilitis anquilosante afecta primariamente al esqueleto axial y se caracteriza por inflamación y fusión de las articulaciones sacroilíacas, columna y caderas. La deformidad resultante lleva a una impotencia funcional intensa en aproximadamente el 30% de pacientes. El manejo ortopédico conlleva la corrección de la deformidad de la cadera a través de una artroplastia total de esta articulación y, con menor frecuencia, corrección de las deformidades de la columna mediante osteotomías vertebrales. La osteotomía en cuña cerrada tiene la menor incidencia de complicaciones. Aunque no está claro si los pacientes con espondilitis anquilosante tienen un riesgo de osificación heterotópica mayor que otros enfermos, en las comparaciones con individuos de la misma edad y sexo no se observa un riesgo significativamente mayor. Debido a las altas tasas de fracturas desapercibidas y complicaciones tras traumatismos menores en pacientes con espondilitis anquilosante, la radiología simple no es suficiente para su evaluación. El estudio detallado del paciente debería incluir una buena anamnesis, junto a la exploración física y los estudios de laboratorio.
Osteotomía proximal de tibia
La osteotomía tibial proximal es eficaz para solucionar diversas patologías de la rodilla, incluida la gonartrosis con desviación en varo o valgo, la osteocondritis disecante, la osteonecrosis, la inestabilidad posterolateral y los defectos condrales. Los objetivos fundamentales de este procedimiento son disminuir la carga sobre las superficies articulares afectas y corregir las deformidades en la angulación de la articulación tibiofemoral. Aunque los éxitos clínicos de la artroplastia total de rodilla han dado lugar a un menor número de osteotomías tibiales proximales realizadas durante la pasada década, el procedimiento sigue siendo útil en pacientes con afectación unicompartimental de la rodilla, siempre que se hayan seleccionado adecuadamente. Este interés renovado por la osteotomía tibial proximal ha surgido por diferentes razones. Entre ellas se incluyen la prevalencia de artrosis del compartimento medial en pacientes jóvenes fisiológicamente activos; la aparición de nuevas técnicas para realizar el procedimiento (p. ej., la mejora de la instrumentación y de las placas de fijación de la cuña en la osteotomía de cuña medial abierta, la fijación externa dinámica de la cuña de la osteotomía con cuña medial abierta y la mejora de la instrumentación para la osteotomía de cuña lateral cerrada); y la necesidad de corregir al mismo tiempo las desviaciones durante la realización de los procedimientos de recubrimiento condral (p. ej., transplante de condrocitos autólogos, mosaicoplastia y microfracturas).
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
