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(Vol.14, No.1)
ISSN: 1067-151X
© 2006 American Academy of Orthopaedic Surgeons
La artrosis unicompartimental de rodilla afecta a millones de personas. El tratamiento no quirúrgico de esta enfermedad progresiva está dirigido fundamentalmente a disminuir la inflamación y el dolor mediante tratamiento farmacológico. Las evidencias actuales apoyan la eficacia clínica de las ortesis en el tratamiento de la artrosis de rodilla. En algunos pacientes las ortesis logran que disminuya el dolor, mejore la función y se reduzcan las cargas excesivas sobre el compartimento afecto de forma significativa. Para valorar la capacidad de descarga de las ortesis se han usado diversos instrumentos de valoración del estado de salud y del estado funcional, así como técnicas radiográficas e investigaciones de tipo biomecánico. Aunque los cambios en la angulación suelen ser mínimos, se ha demostrado que las ortesis ayudan a repartir las cargas y, por tanto, a disminuir las que actúan sobre el compartimento interno afecto de la rodilla.
El os acromiale, que significa la unión del acromion a la espina de la escápula mediante un tejido fibrocartilaginoso en vez de óseo, es una variante anatómica presente en el 8% de la población mundial. Es más frecuente en la raza negra y en varones. Aunque muchas veces se diagnostica de forma casual, el os acromiale puede producir síntomas de roce en el hombro así como rotura del manguito rotador. Cuando el tratamiento conservador de un os acromiale sintomático fracase, habrá que considerar el tratamiento quirúrgico. Este puede hacerse en forma de resección, de reducción abierta y fijación interna o de descompresión artroscópica. La resección suele usarse en fragmentos de pequeño o mediano tamaño (preacromion) o cuando fracasa la reducción abierta y fijación interna. Como consecuencia de la extirpación de un os acromiale grande puede producirse una disfunción persistente del deltoides. La técnica de reducción abierta y fijación interna permite conservar los fragmentos grandes y mantener la función deltoidea. La fijación mediante tornillos canulados ha producido buenas tasas de consolidación. Las técnicas artroscópicas han dado resultados variables en el tratamiento del síndrome de roce subacromial secundario a un os acromiale inestable. Las roturas asociadas del manguito rotador pueden tratarse mediante artroscopia o por medio de una abordaje transacromial abierto, seguido de una reducción abierta y fijación interna del os acromiale.
La gravedad de una fractura de meseta tibial y la complejidad de su tratamiento dependen de la energía que haya afectado a la extremidad en el momento del traumatismo. Las lesiones de baja energía suelen producir fracturas por hundimiento unilateral, mientras que las de alta energía pueden producir fracturas conminutas con lesiones óseas, de partes blandas y vasculonerviosas significativas. Para su valoración, hay que realizar un estudio radiográfico adecuado y una cuidadosa evaluación clínica de las partes blandas circundantes. El tratamiento estará dirigido a salvaguardar la vascularización tisular, poniendo especial énfasis en el restablecimiento de la congruencia articular y del eje mecánico de la extremidad. La fijación externa temporal normalmente facilita la recuperación de las partes blandas, mientras que las técnicas mínimamente invasivas y las placas con contorno anatómico pueden limitar el daño de los tejidos blandos y al mismo tiempo proporcionar una fijación estable. Como alternativa, la fijación interna limitada y la fijación externa definitiva pueden minimizar la afectación de las partes blandas, evitar complicaciones y permitir una buena consolidación de las fracturas. Las complicaciones, como la infección, la pérdida de fijación y la mala alineación, podrán evitarse mejor siguiendo los principios terapéuticos mencionados, que respetan la biología ósea.
Las fracturas cerradas pueden verse complicadas por lesiones nerviosas periféricas asociadas a ellas. Sin embargo, como la información clínica de la que disponemos es limitada, resulta difícil determinar cuál es la mejor forma de tratar dichas lesiones nerviosas. La mayoría de los pacientes que tienen fracturas cerradas sufren una lesión nerviosa local sin sección del nervio, por lo que su pronóstico de recuperación es favorable. En la fase aguda, no suele aconsejarse la cirugía, puesto que resulta difícil definir con precisión la gravedad y extensión de la lesión nerviosa. Cuando no haga falta desbridar o reparar una fractura abierta, se deberán observar las lesiones nerviosas periféricas y tratar la extremidad mediante férulas y ejercicios que prevengan la pérdida de la movilidad articular. En los pacientes que no muestren signos de recuperación a los 6 meses, ni clínicamente ni mediante pruebas de electrodiagnóstico, habrá que realizar una exploración quirúrgica del nervio para favorecer la probabilidad de que recupere su función. Si durante la exploración existe continuidad nerviosa, habrá que realizar una medición intraoperatoria de los potenciales de acción del nervio. Esta medición determinará cuál es el tratamiento más adecuado: el injerto nervioso, la neurólisis local o la resección del segmento lesionado asociada a una reparación primaria.
La discrepancia de longitud de las extremidades inferiores tras la artroplastia total de cadera puede ser un problema importante para el cirujano ortopédico. Esta discrepancia se ha asociado con complicaciones, como parálisis nerviosas, dolor lumbar y una marcha anormal. Para lograr un resultado aceptable son importantes la valoración y medición preoperatorias cuidadosas, así como una buena información preoperatoria y postoperatoria al paciente. Sin embargo, tras la implantación de una prótesis total de cadera no puede garantizarse una igualdad de longitud de los miembros inferiores, y el paciente debe tener una idea realista de lo que puede esperar razonablemente al respecto.
La discografía ha evolucionado hasta el punto que actualmente desempeña jugar un papel crucial en la valoración del dolor lumbar axial, sobre todo con respecto a la toma de decisiones de tipo quirúrgico. A pesar de los avances realizados en otras formas de obtención de imágenes, la discografía es la única prueba que busca provocar una respuesta dolorosa durante su realización. Se ha sugerido que los pacientes que sufran dolor lumbar axial y que sientan un dolor concordante durante la discografía, tienen más probabilidades de responder favorablemente a la cirugía. Sin embargo, la eficacia de utilizar esta correlación potencial depende de la aplicación de la técnica y de su interpretación. La validez de la discografía sigue siendo un tema de debate, en parte porque la falta de uniformidad en los resultados quirúrgicos posteriores. Por lo tanto, en determinados pacientes con dolor lumbar intenso, la discografía sigue siendo una modalidad diagnóstica de segunda línea, aunque útil para clarificar las indicaciones quirúrgicas. A pesar de que se han definido bien ciertas recomendaciones para la misma, los aspectos técnicos y la interpretación de la discografía todavía está evolucionando.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
