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(Vol. 8, No. 1)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Dan A. Zlotolow, MD, Alexander R. Vaccaro, MD, Michael L. Salamon, and Todd J. Albert, MD
El Papel de las Proteinas Oseas Morfogenéticas Humanas en la Artrodesis Vertebral
El conseguir una artrodesis vertebral estable es esencial en el tratamiento de algunos tipos de trastornos vertebrales. El injerto óseo autólogo de cresta ilíaca ha sido la sustancia mas corrientemente utilizada y que se asocia con una predecible consolidación de la artrodesis de columna. Aunque existen otras sustancias que pueden ser una alternativa del injerto óseo, hasta la fecha estas no han demostrado ser uniformemente efectivas para conseguir una artrodesis vertebral. Por la morbilidad que se asocia a la extracción del injerto óseo autólogo, hay un creciente interés en otras sustancias alternativas y especialmente en las propiedades osteoinductivas de la proteína ósea morfogenética. Este trabajo hace una revisión de las investigaciones más significativas sobre estas sustancias, sobre todo en su utilización como suplemento o reemplazo del injerto óseo autólogo en la cirugía de la columna vertebral
Mininder S. Kocher, MD, and James R. Kasser, MD
Aspectos Ortopédicos del Maltrato a Niños
El maltrato al niño es un problema social y médico omnipresente y es una causa importante de incapacidad y muerte en los niños. La concienciación de este problema ha llevado a una comprensión mejor de los aspectos sociales, médicos y epidemiológicos de este complejo asunto. La incidencia anual de malos tratos se estima en 15 a 42 casos por 1.000 niños y parece que está aumentando. Mas de un millón de niños, cada año, son víctimas de comprobados malos tratos o abandono, y más de 1.200 niños mueren cada año como resultado de malos tratos. El diagnóstico de maltrato en el niño es rara vez fácil de hacer y conlleva una cuidadosa consideración de los factores de comportamiento social y hallazgos clínicos. Porque las manifestaciones del maltrato físico comprenden a todo el niño, es esencial hacer una historia clínica cuidadosa y un completo examen físico. Las fracturas son la segunda más frecuente manifestación de maltrato físico después de las lesiones cutáneas y aproximadamente un tercio de los niños maltratados eventualmente serán vistos por el cirujano ortopédico. Por lo tanto es esencial que el ortopedista tenga un buen entendimiento y realice el tratamiento apropiado. No hay un patrón patognomónico de fractura en lesiones por maltrato infantil. Realmente, la edad del niño, la disposición en general de las lesiones, el mecanismo de producción que se atribuye a las lesiones y los factores psicosociales pertinentes, deben todos considerarse en cada caso. El tipo de las lesiones musculoesqueléticas que sugieren una causa no accidental, incluye ciertas lesiones metafisarias en niños pequeños, fracturas múltiples en distintos periodos de curación, fracturas en región posterior de las costillas, fracturas de huesos largos en niños menores de 2 años. El estudio radiográfico del esqueleto y la gammagrafía ósea con estudio radiográfico de la evolución clínica, pueden ser útiles en el caso que se sospechen malos tratos a niños pequeños. El diagnóstico diferencial de malos tratos incluye otros procesos, tales como verdaderas lesiones por accidente, osteogénesis imperfecta, y lesiones metabólicas de hueso. El tratamiento debe ser multidisciplinario, siendo la clave el reconocer el proceso, porque el maltrato infantil tiene un riesgo sustancial de maltrato repetido y muerte.
Daniel J. Nagle, MD
Dolor Crónico de la Muñeca: Valoración Clínica y Radiológica
El dolor crónico de la muñeca sigue siendo un reto diagnóstico y terapéutico. La clave es la historia clínica exhaustiva y el examen clínico. Distintas técnicas de diagnóstico por imagen son esenciales para el estudio de pacientes con dolor crónico de la muñeca. Las radiografías convencionales, la tomografía computerizada, la cine-artrografía, la resonancia magnética, el estudio por radionucleidos, la artroscopia y la arteriografía, todas juegan un papel, y el cirujano ortopédico debe familiarizarse con las indicaciones y las ventajas y desventajas de cada modalidad. Las pruebas de laboratorio también pueden ser de utilidad en la valoración. No se puede seguir un algorritmo totalmente inclusivo en esta circunstancia, por lo tanto, el médico dependerá de su pericia diagnóstica para valorar y tratar el dolor crónico de la muñeca.
Marc T. Galloway, MD, and Peter Jokl, MD
Envejecer Satisfactoriamente: La Importancia de la Actividad Fisica en el Mantenimiento de la Salud y de la Función.
Los médicos que tratan a pacientes de edad media o mayores, frecuentemente no consideran la importancia de una actividad física habitual. El realizar ejercicios habitualmente es importante para envejecer saludablemente. Se ha demostrado que muchos casos que presentan un declive en la función musculo-esquelética en relación con la edad pueden mejorarse marcadamente mediante la participación en algún tipo de ejercicios practicados regularmente. El estudio de los documentos de las competiciones de atletas profesionales se han utilizado para determinar la verdadera relación entre la edad y el declive funcional en estas personas con entrenamiento habitual, de buena salud, apoyan estos hallazgos. El descenso en las habilidades físicas en atletas profesionales es gradual, lo que sugiere que para muchos, la potencialidad de participar en actividades atléticas puede prolongarse hasta bien entrados en la séptima década de la vida. Estudios recientes sugieren que mejoras en la salud se pueden obtener con relativamente bajos volúmenes de ejercicios. Verdaderamente, el mayor beneficio se observa cuando uno "va de no hacer nada a hacer algo". Estudios actuales indican que un total acumulativo de 30 a 50 minutos de ejercicios aeróbicos al día, realizados de 3 a 5 días a la semana y una sesión de ejercicios con resistencia progresiva dirigidos a los grupos musculares principales dos veces a la semana pueden proporcionar significados beneficiosos en la salud. Los requerimientos de acondicionamiento aeróbico pueden no ser una actividad formal o estructurada, si no que pueden satisfacerse con la participación habitual en muchos trabajos físicos corrientes (por ejemplo caminar, jardinería, faenas del hogar, etc). Las lesiones musculoesqueléticas pueden ser una causa importante para interrumpir un régimen de ejercicios y son especialmente debilitantes en los ancianos. El pronto reconocimiento y la aplicación de tratamiento de la lesión que proporcione ejercicios de acondicionamiento alternativos y minimice el "tiempo de baja" son especialmente importantes. Los ortopedistas deben prestar atención en cuanto al tipo de lesión musculo-esquelética que aparece en este grupo de población para ayudar a sus pacientes a evitar estos problemas.
Craig S. Bartlett, MD, David L. Helfet, MD, Michael R. Hausman, MD, and Elton Strauss, MD
Balistica y Heridas por Arma de Fuego: Efectos en los Tejidos Músculo-Esqueléticos.
Como resultado del creciente número de armas de fuego en este país, tantas como 500.000 heridas por arma de fuego se producen anualmente, resultando en 50.000 muertes, una morbilidad significativa y grandes costos socio-económicos. Las heridas se clasifican generalmente en las de baja velocidad (menos de 2.000 pies/segundo) o de alta velocidad (mas de 2.000 pies/segundo). Sin embargo, estos terminos son engañosos; Ya que mas importante que la velocidad es la eficiencia de la transferencia de energía, que depende de las características físicas del proyectil así como de su energía quinética, estabilidad, perfil del orificio de entrada y la trayectoria que haya seguido a través del cuerpo y de las características biológicas de los tejidos lesionados. Aunque las balas no se esterilizan por el disparo, la mayoría de disparos de baja velocidad se pueden tratar con seguridad sin cirugía, con tratamiento local de la herida y tratamiento ambulatorio. Típicamente, las fracturas asociadas se tratan de acuerdo con los protocolos aceptados según el área de la lesión. El tratamiento de las fracturas por proyectiles de baja energía y baja velocidad se determina por las lesiones óseas, ya que estas son similares en muchos aspectos a las fracturas cerradas. Los tejidos blandos juegan un papel mas crítico en las fracturas por alta velocidad y según el tipo de escopeta, son esencialmente fracturas abiertas. Además de la profilaxis perioperatoria, probablemente se requieren antibióticos si las heridas están francamente contaminadas; pero sin embargo, la contaminación al no ser siempre aparente, la mayoría de autores recomiendan una profilaxis de rutina. Las lesiones por alta energía y evidentemente contaminadas, requieren irrigación agresiva y debridamiento, incluyendo una cuidadosa búsqueda de material extraño. Se deben realizar los protocolos para fracturas abiertas incluyendo fijación externa o enclavamiento intramedular y administración de antibióticos intravenosos durante 48 a 72 horas. Si existen lesiones vasculares, la exploración y reparación se realizará mejor después de la pronta estabilización de las fracturas. La valorización de las "cuatro C´s", color, consistencia contractilidad y capacidad de sangrar, proporciona una información valiosa en cuanto a la viabilidad del músculo. Los injertos de piel preferiblemente deben hacerse cuando se produce tensión para el cierre de la herida, aunque otros procedimientos sobre tejidos blandos como los colgajos rotacionales locales o injertos libres de piel pueden ser necesarios, especialmente en lesiones por tiro de escopeta. El déficit neurológico distal solamente, no es una indicación para la exploración, ya que se suele resolver sin intervención quirúrgica.
Kyle C. Swanson, MD, Douglas J. Pritchard, MD, and Franklin H. Sim, MD
Tratamiento Quirúrgico de las Metástasis Femorales
Se ha descrito que casi todas las neoplasias malignas, tienen la capacidad de metastatizar en el hueso. Del millón doscientos mil casos de cáncer que se estima se diagnostican anualmente, más del 50% eventualmente presentarán metástasis esqueléticas. Los avances en los tratamientos sistémicos y radioterápicos han demostrado un significativo mejoramiento en el pronóstico de pacientes con enfermedad metastásica. Como consecuencia de ello, se requiere con mayor frecuencia a los cirujanos ortopédicos que valoren y traten las manifestaciones de las metástasis esqueléticas. El fémur es frecuentemente la localización de grandes lesiones incapacitantes y de fracturas patológicas completas. Aunque la condición de salud de algunos pacientes pudiera excluir una intervención quirúrgica, en general, las fracturas patológicas establecidas del fémur y las lesiones metastásicas que puedan tener el peligro de producir fracturas patológicas, deben tratarse quirúrgicamente. La conducta razonable en la selección del tratamiento apropiado para estos problemas, incluye la consideración del estado general del paciente y del tipo, localización, tamaño y extensión del tumor. Los principios del tratamiento son los mismos, cualquiera que sea su localización. El sistema de fijación debe proporcionar idealmente, suficiente estabilidad como para permitir la carga completa inmediatamente y que se mantenga todo el tiempo de expectativa de vida del paciente. Todas las zonas de debilidad ósea deben tratarse en el momento de la intervención quirúrgica anticipándose al posible progreso del proceso patológico. Para reducir el progreso de la enfermedad o el posible fracaso del implante o fijación interna, debe administrarse en el post-operatorio radioterapia de rayo externo.
Tal S. David, MD, and Mark S. Vrahas, MD
Infeción del Tracto Urinario Distal y Sepsis Profunda en Pacientes Sometidos a Artroplastia Total
La sépsis profunda en la articulación operada, como resultado de la implantación hematogena desde un remoto foco infeccioso puede producirse después de una artroplastia de cadera o rodilla. Este mecanismo se ha considerado para explicar la bien documentada asociación entre las infecciones post-operatorias del tracto urinario y las infecciones articulares subsiguientes a la artroplastia de cadera o rodilla. Sin embargo, no parece claro que exista asociación entre la bacteriuria pre-operatoria y la infección protésica profunda. El propósito de esta revisión es identificar los factores de riesgo perioperatorios asociados a la bacteriuria, que tengan una correlación positiva con las infecciones articulares profundas subsiguientes a la artroplastia de cadera o rodilla. Los pacientes que se valoran para realizar una artroplastia total deben ser interrogados acerca de los síntomas de obstrucción del tracto urinario y deben buscarse cuidadosamente aquellos factores conocidos que predisponen a la infección, tales como la presencia de enfermedades crónicas o procesos por autoinmunidad, el uso de corticosteroides por vía oral y la presencia de síntomas de irritación del tracto urinario. Si una muestra de orina, limpia, tomada en medio de la micción y sin centrifugar contiene mas de 1x104 de leucocitos por milímetro, se debe hacer un cultivo de orina y recuento de colonias. Los síntomas clásicos de disuria, urgencia y frecuencia de micción que aparecen en las infecciones del tracto urinario, pueden estar frecuentemente ausentes en el anciano a pesar de mostrar gérmenes coliformes en la orina; estos pacientes (como indica la presencia de piuria mas de 1x104 leucocitos por milímetro de orina no centrifugada) puede utilizarse como un criterio preliminar de despistaje. Además, los recuentos bacterianos por debajo de los parámetros establecidos de 1x105 organismos por milímetro de orina, pueden todavía indicar una infección del tracto urinario. Si existen síntomas irritativos, la presencia de más de 1x103 bacterias por milímetro de orina, debe considerarse como indicación de una infección del tracto urinario. Si existe bacteriuria sin síntomas de irritación urinaria o de obstrucción, los estudios recientes indican que se puede proceder con la artroplastia total y tratar a los pacientes con recuento de colonias mayor de 1x103/ml con un antibiótico apropiado por vía oral durante 8-10 días del post-operatorio. Se debe considerar posponer la cirugía articular si la valoración preoperatoria demuestra síntomas relacionados con una obstrucción de las vías urinarias. La presencia de síntomas irritativos en combinación con un recuento bacteriano mayor de 1x103/ml deben ser también un indicativo para posponer la cirugía. Para disminuir la incidencia de las infecciones del tracto urinario en el post-operatorio, se debe insertar una sonda de vejiga en el
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
