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(Vol. 10, No. 1)
ISSN: 1067-151X
© 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Douglas S. Musgrave, MD, Freddie H. Fu, MD, and Johnny Huard, PhD.
TERAPIA GENETICA E INGENIERIA DE TEJIDOS EN CIRUGÍA ORTOPEDICA
Se ha iniciado una nueva era biológica de la cirugía ortopédica por los avances científicos básicos que se derivan del desarrollo de la terapia genética y la aplicación de la ingeniería de tejidos en el tratamiento de trastornos músculo-esqueléticos. La terminología, los conceptos fundamentales y las investigaciones actuales en este floreciente campo, deben comprenderse por aquellos que practican la cirugía ortopédica. Los distintos caminos de la terapia genética, los múltiples vectores genéticos, una multitud de citoquinas, una lista creciente de potenciales andamiajes y supuestas células madre, están siendo estudiadas. La terapia genética y las aplicaciones de la ingeniería de tejidos para la reparación ósea, trastornos articulares, patología del disco intervertebral y lesiones musculares, están siendo exploradas. Metodologías innovadoras que garantizan la seguridad del paciente pueden conducir potencialmente a muchas estrategias de tratamientos nuevos para los procesos músculo esqueléticos.
Paul J. Favorito, MD, William M. Mihalko, MD, PhD, and Kenneth A. Krackow, MD
ARTROPLASTIA TOTAL DE LA RODILLA CON DEFORMIDAD EN VALGO
La rodilla con deformidad en valgo presenta unos problemas peculiares que deben tenerse en cuenta durante la realización de la artroplastia total . Las deformidades, tanto del hueso como de los tejidos blandos, complican la restauración de la alineación adecuada, el posicionamiento de los componentes y la consecución de la estabilidad articular. Los factores variables que deben considerarse incluyen las deficiencias del cóndilo femoral externo o de la meseta tibial secundarios al desarrollo de anomalias por desgaste, contractura de la cápsula externa y de las estructuras ligamentarias primarias o adquiridas; y ocasionalmente laxitud del ligamento colateral interno. El conocimiento de la anatomía patológica específica que se asocia a la deformidad en valgo de la rodilla es un pre-requisito para seleccionar el método quirúrgico mas apropiado para optimizar el posicionamiento de los componentes y restaurar el equilibrio de los tejidos blandos.
Andrew L. Chen, MD, MS, and Kenneth J. Koval, MD
MALTRATO A LOS MAYORES: EL PAPEL DEL CIRUJANO ORTOPEDICO EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Un incremento en la percepción de malos tratos abusivos a los mayores ha hecho reconocer que los malos tratos a personas mayores de 65 años es un problema de sanidad pública ampliamente difundido. Se estima que la prevalencia de tratos abusivos a mayores es de 32 casos por 1000 personas y está aumentando con el incremento de población de mayores. El mal trata a mayores se sospecha que es una importante causa de morbilidad y mortalidad, lo que supone para la sociedad una elevada carga económica. El diagnóstico del mal trato a los mayores es pocas veces evidente debido a factores sociales, dificultades en obtener evidencia y situaciones comórbidas, por lo que se requiere para su evidencia una cuidadosa correlación de hallazgos en la historia clínica y el reconocimiento físico. Por ello es esencial una valoración completa que incluya una detallada anamnesis, examen clínico sistemático y estudios radiográficos. El cirujano que es solicitado para la valoración de las lesiones músculo-esqueléticas de un anciano debe tener presente una posible situación de malos tratos, especialmente cuando existan circunstancias que pudieran justificar tales sospechas. El papel del cirujano ortopédico es frecuentemente fundamental para establecer si las lesiones músculo-esqueléticas son atribuibles al mecanismo de producción de la lesión declarado. Por la diversa presentación de estos cuadros clínicos, no hay patrones que pudieran considerarse específicos de mal trato a mayores. Mas bien, la naturaleza y el cuadro clínico de la lesión debe valorarse en relación con el contexto de la salud general y ambiente psico-social del paciente, para determinar si los malos tratos se produjeron. Una vez que el diagnóstico de mal trato al mayor se ha establecido, debe formularse un plan de tratamiento multidisciplinario, comprensivo a largo plazo, para garantizar la seguridad del paciente al tiempo que se respeta su condición de persona competente. Los médicos tienen una responsabilidad ética y legal de proteger a sus pacientes de malos tratos aun sospechosos y en la mayoría de estados existen mandatos para el personal sanitario que obligan a denunciar estas situaciones.
John J. Walsh, MD, Richard A. Berger, MD, PhD, and William P. Cooney, MD
CONCEPTOS ACTUALES SOBRE LAS LESIONES DEL LIGAMENTO INTER-OSEO ESCAFO-SEMILUNAR
Las lesiones del complejo escafo-semilunar pueden presentar algunos dilemas al cirujano, en cuanto a su diagnóstico y tratamiento. Las características anatómicas, propiedades bio-mecánicas, apariencia radiográfica y algoritmos de tratamiento quirúrgico de esta pequeña pero estructural y cinemáticamente importante articulación, continúan siendo trascendentes. La historia clínica y el examen físico cuidadosamente consignados en relación con la valoración radiográfica que constaría de radiografías simples, tomografía, estudios cinéticos, artrografía o resonancia magnética, generalmente pueden definir la naturaleza de la lesión ligamentaria. La artroscopia se considera la prueba mas valiosa para la valoración completa de la lesión del ligamento inter-óseo escafo-semilunar y con frecuencia se realiza como un primer paso antes de la reparación o reconstrucción. Los procedimientos tales como la artrodesis del carpo o capsulodesis pueden limitar la movilidad excesiva del escafoides, dar estabilidad a la muñeca y evitar potencialmente una artrosis, pero actualmente se están haciendo continuos avances en la reconstrucción directa del ligamento escafo-semilunar. Los retos del futuro serian el mejorar las técnicas de valoración no invasivas , la definición del grado de la lesión ligamentaria extrínseca y la mejoría de los resultados mediante la reparación directa y reconstrucción.
Richard Illgen II, MD, and Harry E. Rubash, MD
LA FIJACIÓN OPTIMA DEL COMPONENTE ACETABULAR NO CEMENTADO EN LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
La fijación óptima del componente acetabular en la artroplastia total de cadera primaria, sigue siendo un tema controvertido. Los estudios a largo plazo demuestran que se producirá un significativo aflojamiento de los componentes acetabulares cementados y que estos problemas persisten a pesar de los intentos de mejorar las técnicas de cementación. Los componentes acetabulares no cementados que dependen de la fijación biológica pueden tener unos índices menores de aflojamiento radiológico a los 10 años en comparación con los componentes acetabulares cementados. Aunque los índices de revisión en ambos procedimientos de fijación son generalmente equivalentes a los 10 años, el aspecto radiográfico del componente acetabular no cementado a los 10 años sugiere que con la fijación biológica, mediante el crecimiento óseo, podría conseguirse una implantación duradera a mas largo plazo en comparación con la fijación cementada. La osteolisis es el mayor obstáculo a la supervivencia a largo plazo del componente acetabular no cementado. Las futuras opciones posibles que pudieran inhibir la osteolisis incluyen la disminución de la reabsorción ósea que se produce por la reacción a cuerpo extraño por el estimulo de las partículas residuales, mediante el tratamiento con medicamentos o disminuyendo la cantidad de partículas generadas por el uso de superficies de carga alternativas; y mejorando el crecimiento óseo, principalmente mediante la administración de factores de crecimiento y también mediante el mejoramiento de la calidad de los materiales de implantación y de su diseño.
P. Justin Tortolani, MD, Edward F. McCarthy, MD, and Paul D. Sponseller, MD
DEFICIENCIA DE LA MINERALIZACION OSEA EN EL NIÑO
Con el desarrollo de mejores técnicas de diagnóstico y el incremento de las posibles opciones de tratamiento, los trastornos de mineralización ósea en el niño están siendo objeto de creciente atención. La etiología de la ósteopenia en el niño sano es multifactorial e incompletamente comprendida, pudiendo ser un factor importante (potencialmente reversible) el aporte insuficiente de calcio en la ingesta, durante el brote de crecimiento en la adolescencia. Otras causas clínicas importantes de reducción de la densidad ósea en el niño incluyen la osteogénesis imperfecta, el raquitismo, la artritis reumatoide juvenil y otras artritis crónicas, la ósteopenia asociada a trastornos neuromusculares y la osteoporosis idiopática. Para hacer un tratamiento efectivo, es importante comprender el proceso de mineralización esquelética normal, las técnicas de medición de la densidad mineral del hueso, la fisiopatología de la ósteopenia y las opciones de valoración y tratamiento en la población pediátrica general así como para los pacientes con trastornos pediátricos específicos.
Richard L. Lieber, PhD, and Jan Fridén, MD, PhD
BASES MORFOLOGICAS Y MECANICAS DEL DOLORIMIENTO MUSCULAR DE COMIENZO RETARDADO
El dolor muscular que aparece después de haber hecho ejercicios desacostumbrados se cree que es el resultado del alongamiento activo repetido del músculo esquelético. Este "ejercicio excéntrico" desencadena una secuencia de acontecimientos que incluyen la desintegración citoesquelética muscular, inflamación y remodelación, por lo que las sesiones de ejercicios subsiguientes producen un menor trastorno y dolorimiento. Estudios recientes sobre ejercicios excéntricos utilizando modelos de animales bien definidos, han identificado los acontecimientos mecánicos y celulares asociados al proceso de lesión-reparación. Además, los estudios neurofisiológicos han elucidado los mecanismos de dolor que actúan en el músculo esquelético. Considerados en su conjunto, estos estudios nos hacen comprender mejor los procesos lesiónales del músculo y posiblemente conducirán a unas técnicas de tratamiento racional para conseguir su curación.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
