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(Vol.11, No.1)
ISSN: 1067-151X
© 2003 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Tratamiento del dolor lumbar discogénico crónico con terapia electrotérmica intradiscal
El tratamiento del dolor lumbar crónico no radicular de origen discogénico continúa siendo controvertido. El anulus fibroso posterior parece ser el lugar potencial de origen del dolor, mediado por nociceptores en las capas internas del anulus. Para el diagnóstico se requiere la realización cuidadosa de una anamnesis, exploración física y un protocolo de técnicas de imagen; la discografía provocadora resulta esencial. El tratamiento conservador se ve limitado a la rehabilitación y la farmacoterapia. Las tasas de éxito de la artrodesis vertebral oscilan entre el 39 y el 96%. Las tasas de eficacia terapéutica publicadas utilizando terapia electrotérmica intradiscal, una opción de tratamiento intermedia entre las dos anteriores, han oscilado entre el 60 y el 80%. Sin embargo, a pesar de este aparente efecto terapéutico, aún quedan por determinar de forma más precisa sus beneficios clínicos mediante estudios prospectivos y aleatorizados.
Artritis reumatoide del hombro
La afectación reumatoide del hombro es un proceso progresivo que ocasiona dolor, pérdida del rango de movilidad e impotencia funcional. La respuesta inflamatoria, cuyo origen es desconocido, produce sinovitis, formación de panus y destrucción articular. Incluso en situaciones en las que la anamnesis y la exploración física sugieren afectación reumatoide del hombro, suele ser necesario realizar estudios analíticos y una exploración radiológica para establecer el diagnóstico. La base del tratamiento la constituyen las medidas conservadoras, entre las que se encuentran el tratamiento farmacológico y los programas de rehabilitación en aquellos casos en los que los síntomas y la impotencia funcional son leves. El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes con dolor y limitaciones funcionales importantes que no responden al tratamiento conservador. El procedimiento seleccionado depende de la valoración cuidadosa del grado de deterioro del cartílago articular y de la afectación de las partes blandas periarticulares.
Tumores óseos malignos: preservación frente a amputación de miembro
La amputación, que en una época era el método principal de tratamiento de los tumores malignos del hueso, se utiliza en la actualidad de forma selectiva y es poco frecuente. La mayor parte de los pacientes son candidatos a cirugía de preservación de miembros gracias a la existencia de fármacos y programas quimioterápicos eficaces, mejores técnicas de imagen y avances en la cirugía reconstructiva. Tanto la edad del paciente como la localización y extensión del tumor ayudan a decidir la alternativa terapéutica más apropiada. Entre las opciones para la reconstrucción esquelética, se incluyen las prótesis modulares, aloinjertos osteoarticulares o masivos, compuestos aloinjerto-prótesis, injertos óseos vascularizados, artrodesis, prótesis expandibles, plastia rotacional y técnicas de alargamiento de los miembros. Existen dos factores clave a considerar: las tasas de supervivencia no deben ser inferiores a las obtenidas con la amputación, y el miembro reconstruido debe proporcionar una función satisfactoria. Los estudios sobre el resultado funcional que comparan las técnicas de preservación con la amputación del miembro presentan limitaciones inherentes, como la dificultad de realizar tratamientos aleatorizados y la naturaleza subjetiva de los parámetros importantes para la valoración de los resultados.
Utilización de cemento impregnado con antibiótico en la artroplastia de sustitución
La utilización de cemento impregnado con antibiótico en la artroplastia de revisión de cadera está ampliamente aceptada, y existen un evidencias firmes que demuestran su eficacia en la prevención y tratamiento de la infección. Sin embargo, no está tan claro que el cemento con antibiótico sea necesario o deseable como forma rutinaria de prevención de la infección en la artroplastia de sustitución primaria. El cemento impregnado con antibiótico ha permitido reducir la incidencia de reinfección en los recambios en un tiempo de infecciones periprotésicas. En los recambios en dos tiempos, la utilización de esferas de cemento y espaciadores de cemento con antibiótico articulantes o no articulantes también ha reducido la incidencia de reinfección. Además, los espaciadores reducen "espacios muertos", proporcionan estabilidad al miembro y facilitan el reimplante. Entre los problemas asociados con el cemento impregnado con antibiótico, se encuentran la mayor debilidad del cemento y la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos en las infecciones periprotésicas.
Avances en el tratamiento de la ausencia de consolidación numeral
Aproximadamente el 10% de las fracturas de los huesos largos asientan en el húmero. Aunque el tratamiento de estas fracturas suele ser eficaz, cuando la fractura no consolida puede ocasionar gran morbilidad y limitación funcional. Entre las complicaciones asociadas a esta patología, se encuentran las contracturas articulares del hombro y el codo, especialmente cuando se produce una pseudoartrosis periarticular. Tras la producción de la fractura y la ausencia de consolidación, se puede producir una osteopenia importante, pérdida ósea o ambas. Si existen implantes in situ, suelen romperse, dificultando la realización de una nueva osteosíntesis, por lo que es necesario retirarlos. La reconstrucción puede verse asimismo complicada por los defectos de partes blandas y las incisiones que resultan de la lesión inicial o de cirugías previas, por la existencia de fracturas intraarticulares y por la coexistencia de lesiones nerviosas. El tratamiento quirúrgico con éxito de la ausencia de consolidación humeral requiere la realización de una osteosíntesis estable que permita la movilidad articular precoz y se combine con el aporte de autoinjerto óseo para promover la consolidación. Es necesario liberar las contracturas articulares y permitir la movilidad precoz de la articulación para conseguir la mejor función. La hemiartroplastia de hombro y la artroplastia total de codo semiconstreñida constituyen alternativas válidas para situaciones con daño articular irreversible. Los avances en los estudios preoperatorios y en la reconstrucción quirúrgica han mejorado los resultados funcionales.
Solicitud e interpretación de determinaciones analíticas reumatológicas
Existen multitud de procesos mecánicos y sistémicos que pueden causar dolor articular y sinovitis. Cuando se sospecha un proceso reumatológico, la evaluación inicial comienza con una anamnesis y exploración precisas y la utilización selectiva de determinaciones analíticas confirmatorias, lo que puede ayudar a evitar errores comunes inherentes a los estudios analíticos. Las determinaciones de la velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticardiolipina y antocoagulante lúpico, HLA-B27, ácido úrico y las pruebas para la enfermedad de Lyme, realizados de forma aislada o en combinación, pueden apoyar ciertos diagnósticos. La utilización de estas pruebas de forma no selectiva puede proporcionar resultados falsos positivos, ocasionando preocupaciones y gastos innecesarios. Sin embargo, la utilización selectiva de estas pruebas puede reducir el número de procedimientos invasivos innecesarios.
Disociación radiocubital longitudinal
La traslación proximal del radio es una de las complicaciones de las fracturas de cabeza del radio que se produce por la lesión de las partes blandas responsables de la estabilidad longitudinal del antebrazo. Las secuelas de este proceso incluyen dolor incapacitante en muñeca y codo debido al choque cubitocarpiano y radiocapitelar así como pérdida de la fuerza de prensión. Cuando la disociación radiocubital se identifica de forma precoz, el tratamiento consiste en prevenir la migración proximal del radio mediante la preservación de la cabeza del radio y la estabilización de la articulación radiocubital distal. Cuando no es posible reparar la cabeza ósea del radio, es necesario implantar una prótesis de cabeza del radio para prevenir la migración proximal. El tratamiento de los casos crónicos en los que la disociación longitudinal del antebrazo se diagnostica después de la migración proximal del radio es complejo. Los objetivos del tratamiento son normalizar la relación radiocubital y evitar que la migración progrese. Aunque se utilizan varias técnicas reconstructivas, no existe una solución clara, y el pronóstico a largo plazo es reservado. Por lo tanto, la identificación precoz de la inestabilidad longitudinal del antebrazo tiene una importancia crítica.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
