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(Vol.13, No.1)
ISSN: 1067-151X
© 2005 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Tratamiento percutáneo de las patologías de los cuerpos vertebrales
Las técnicas de inyección percutánea de los cuerpos vertebrales suelen usarse actualmente para estabilizar y reforzar huesos debilitados o fracturados como consecuencia de metástasis u osteoporosis grave. Tanto la vertebroplastia como la cifoplastia pueden servir para reforzar la estructura del cuerpo vertebral y aliviar el dolor de los pacientes, aunque ambos métodos son diferentes. La cifoplastia mejora la altura vertebral en mayor o menor medida en un 75% de los pacientes. Cuando la técnica se lleva a cabo en los 3 primeros meses tras la fractura, la cifosis suele mejorar más. Actualmente no sabemos si la vertebroplastia tras una reducción postural previa puede mejorar igualmente la deformidad. Tanto la vertebroplastia como la cifoplastia suelen tener pocas complicaciones. La extravasación de cemento desde el cuerpo vertebral es más probable en la vertebroplastia que en la cifoplastia. Dicha extravasación es más frecuente en las fracturas patológicas de tipo metastásico. Las complicaciones producidas por la extravasación de cemento o por una compresión neurológica son poco frecuentes. Actualmente es importante definir de forma clara las indicaciones específicas de cada una de las técnicas mencionadas. De hecho, todavía no se conocen sus resultados a largo plazo, ni lo que ocurre con el material inyectado ni cuales son sus efectos sobre las vértebras adyacentes.
Extracción de componentes protésicos fijos durante los recambios de cadera y rodilla
La extracción de componentes protésicos fijos durante los recambios de cadera y rodilla implica una gran dificultad técnica. De hecho, existe un gran riesgo de pérdida ósea durante la intervención que puede complicar la reconstrucción subsiguiente. Por ello, antes de extraer unos implantes fijos, hay que hacer una buena planificación preoperatoria. El cirujano debe conocer el tipo y tamaño de los implantes, y también estar familiarizado con el instrumental de extracción habitual. Tanto para la cadera como para la rodilla, hay que realizar abordajes quirúrgicos amplios. La extracción de un componente femoral fijo suele requerir una osteotomía trocantérea ampliada. El componente más difícil de extraer en una rodilla suele ser el rotuliano. El objetivo fundamental de la extracción de los componentes es reducir al mínimo la pérdida de hueso circundante. Para ello hacen falta una buena planificación y disponer del instrumental adecuado.
Placas volares de ángulo fijo para el radio distal
El tratamiento de las fracturas inestables de radio distal sigue mejorando conforme aparecen nuevos métodos de fijación esquelética y de manejo de las partes blandas. Además de la reducción cerrada y del enclavamiento percutáneo de las fracturas más simples, existen tres formas fundamentales de tratamiento: la fijación externa, las placas dorsales y las placas volares de ángulo fijo. Las ventajas de las placas volares de ángulo fijo son su apoyo estable en un ángulo fijo (que permite una rehabilitación activa y precoz de la muñeca), la reducción directa de la fractura que se obtiene y las menores complicaciones tendinosas y de partes blandas que producen. Las placas volares de ángulo fijo evitan las complicaciones que suelen verse con la fijación externa y con las placas dorsales. Los datos biomecánicos indican que las placas volares de ángulo fijo tienen mayor carga hasta el fallo que las dorsales. En los pacientes ancianos con osteoporosis, en las fracturas conminutas de alta energía y en las pseudoartrosis que precisan osteotomía, las placas volares de ángulo fijo tienen muchas ventajas.
Estado actual de las inyecciones de corticoides
Para determinados problemas articulares y de partes blandas se han utilizado durante muchos años los corticoides inyectables en forma de suspensiones cristalinas de efecto prolongado. Los corticoides disminuyen el proceso inflamatorio, reduciendo la infiltración local de mediadores y células inflamatorias. Se conocen diversas presentaciones de liberación lenta de corticoides. Se cree que los compuestos poco solubles tienen un efecto más prolongado. Sin embargo, pueden producir atrofia de partes blandas. Los corticoides intrarticulares suelen usarse para la artrosis y las artritis inflamatorias. Los metanálisis han confirmado sus efectos beneficiosos con respecto al dolor y la mejoría de los síntomas. También se ha demostrado que su uso repetido (cada 3 meses) hasta un máximo de 2 años es seguro y eficaz, sin que se haya detectado ningún estrechamiento del espacio articular. Existen pocos ensayos clínicos sobre el uso extraarticular de corticoides inyectables. Sin embargo, su eficacia en diversos problemas de partes blandas es evidente. La precisión de las inyecciones influye sobre sus resultados. Los efectos secundarios más frecuentes de los corticoides son el enrojecimiento facial, la atrofia grasa y cutánea, y una sensación de «fogonazo» tras la inyección.
Resección de puentes fisarios
La detención del crecimiento debida a puentes fisarios es una complicación rara aunque bien conocida de las fracturas fisarias y otro tipo de lesiones. Independientemente de su etiología, los puentes fisarios pueden alterar el crecimiento longitudinal y/o angular de los huesos. La progresión de esta alteración dependerá del potencial de crecimiento fisario que tenga cada paciente. La resección del puente fisario y la colocación de un material de interposición suelen liberar la atadura que supone el puente. La resección de los puentes fisarios es una forma de tratamiento normalmente aceptada para pacientes con deformidades ya existentes o en desarrollo, siempre que les quede al menos 2 años (o 2 cm) de crecimiento. La investigación experimental actual se centra en la terapia génica y en otros factores que puedan aumentar la proliferación de los condrocitos. Su finalidad es mejorar el tratamiento de los problemas del crecimiento. Un área importante de la investigación utiliza cartílago y cultivos de condrocitos como material de interposición tras la resección del puente fisario.
Lesiones del músculo pectoral mayor: valoración y tratamiento
Los desgarros del músculo pectoral mayor son poco frecuentes. Normalmente ocurren durante el levantamiento de pesos, sobre todo cuando se hacen ejercicios sobre un banco de presión. Las roturas completas suelen ser arrancamientos en la inserción humeral del músculo o próximos a ella. Las roturas de la zona de unión musculotendinosa y los desgarros intramusculares se producen por golpes directos. Los pacientes normalmente oyen un chasquido en el momento de la lesión, acompañado de dolor, debilidad muscular, inflamación y deformidad. La exploración suele mostrar equimosis, un defecto palpable, una asimetría del pliegue axilar y debilidad en los movimientos contra resistencia de adducción y rotación interna del hombro. La historia clínica y la exploración pueden completarse con estudios radiográficos, como la resonancia magnética. En los pacientes ancianos y de vida sedentaria, y en las roturas proximales del vientre muscular, lo aconsejable es llevar a cabo un tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico, ya sea precoz o tardío, normalmente da mejores resultados que el conservador. Un diagnóstico precoz y una intervención quirúrgica temprana es la mejor pauta para lograr un buen resultado.
Exposición de los cirujanos a la radiación ocupacional
La utilización cada vez mayor de la radioscopia intraoperatoria hace que los cirujanos recibamos grandes cantidades de radiación. La exposición anual media del público a la radiación ionizante es de unos 360 milirems (mrem). De ellos, 300 mrem provienen de la radiación del entorno y 60 de las radiografías de tipo diagnóstico. Una radiografía de tórax expone a un paciente a unos 25 mrem y una radiografía de cadera a unos 500 mrem. Un aparato de radioscopia habitual hace que el paciente esté expuesto a unos 1.200-4.000 mrem/min. El cirujano recibe radiaciones en las manos desde el haz primario de rayos y también en el resto del cuerpo por la radiación dispersa. Los límites anuales recomendables de radiación son de 5.000 mrem en el torso y de 50.000 mrem en las manos. La exposición de las manos puede ser mayor de lo que previamente se creía, incluso cuando se utilizan miniaparatos de radioscopia. Existen varias formas de disminuir la exposición a la radiación. Básicamente son: la disminución del tiempo de exposición, el aumento de la distancia al haz de rayos, la mayor protección (con mandil de plomo, protector de tiroides, guantes, gafas y colimación del rayo), la utilización de la opción de dosis bajas, la inversión del aparato de radioscopia y el control del mismo por el cirujano.
Biología de los injertos óseos
Se han utilizado muchas técnicas para reparar defectos óseos en cirugía ortopédica reconstructiva, y los injertos óseos forman parte de prácticamente todas las intervenciones. El tipo de injerto óseo utilizado dependerá de cada caso concreto y del resultado que se espere obtener. El injerto esponjoso autólogo, con sus propiedades osteogénicas, osteoinductivas y osteoconductivas, sigue siendo el más habitual de los injertos óseos. Sin embargo, la alta incidencia de morbilidad debida a la toma del injerto nos ha hecho pensar en otras formas de obtenerlos. Las aplicaciones clínicas de cada tipo de injerto dependerán de su estructura y de sus propiedades biomecánicas. Tras un transplante óseo, tiene lugar una interesante cadena de acontecimientos celulares y moleculares. La incorporación de un injerto óseo (ya sea autoinjerto o aloinjerto) en el huésped dependerá de muchos factores: el tipo de injerto (autoinjerto o aloinjerto, vascularizado o sin vascularizar), la zona del transplante, la calidad del hueso transplantado y la del hueso del huésped, la preparación del lecho del huésped, las técnicas de conservación, las enfermedades locales o sistémicas que puedan existir y las propiedades mecánicas del injerto.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
