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(Vol. 6, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Scott Gottlieb, BA, and Thomas A. Einhorn, MD
Mas allá de la H.M.O: comprendiendo la siguiente ola de cambios en la health care organization
El incremento de la fuerza de los tratamientos concertados ha disminuido la autonomía financiera de muchos cirujanos ortopédicos. En parte, para contrarrestar estas tendencias, se están desarrollando nuevos acuerdos para restructurar el modo en que los médicos hacen su contratación con las organizaciones de seguros médicos. Estas incluyen las compañias de practica medica concertada, asociaciones independientes de seguros médicos, organizaciones de servicios concertados y organizaciones patrocinadas por las entidades aseguradoras. Cada entidad ofrece determinadas ventajas y desventajas. La compañía de seguros médicos es el vehículo nuevo más popular capaz de contrarrestar adversas tendencias del mercado, pero este sistema lleva consigo también algunas de las mayores desventajas potenciales. En todos los casos, antes de negociar la adscripción a una de estas entidades nuevas, es importante tener un firme conocimiento de como cada una trabaja así como una información fiable sobre la estabilidad financiera de la compañía en cuestión. Para algunos médicos, estos nuevos conciertos pueden ofrecer una solución a los problemas actuales. Para otros, pueden ser otro intermediario en un mercado que ya tiene excesivas capas de burocracia.
Eric L. Masterson, BSc, MCh, FRCS, Bassam A. Masri, MD, FRCSC, and Clive P. Duncan, MB, MSc, FRCSC
Vias de acceso en la revisión de los reemplazos de cadera
La revisión de la artroplastia de cadera será una operación que se realizará cada vez con más frecuencia en el futuro. Un buen resultado depende de una cuidadosa planificación pre-operatoria y el componente clave de ese plan es la via de acceso quirúrgico. La via escogida dependerá de la indicación de la revisión, el tipo de implante que se extraerá, el grado de pérdida osea acetabular y femoral, las vias de acceso utilizadas previamente y las preferencias y adiestramiento del cirujano. Para los procedimientos de revisión simple, algunas de las vias convencionales que se utilizan en la artroplastia de cadera primaria pueden ser adecuadas. Los casos más complejos pueden requerir una exposición más extensa ó una de las técnicas que se han desarrollado especificamente para la artroplastia de revisión. Ninguna via de acceso quirúrgico única puede ser adecuada para todos los procedimientos de revisión, y el cirujano de artroplastias de revisión debe estar familiarizado con una serie de vias de acceso si quiere optimizar sus resultados clínicos.
Rodney K. Beals, MD
Coxa vara en el niño: valoración y tratamiento
La coxa vara en el niño puede clasificarse clínicamente en, congénita, displásica, traumática y del desarrollo y puede localizarse en la físis o en la región trocantérica o subtrocantérica. La valoración debe incluir una búsqueda de deformidades similares en la historia familiar, historia de traumatismo o infección y evidencia de anomalías esqueléticas asociadas. Las radiografías demostrarán si la deformidad es unilateral o bilateral y si se localiza en la fisis o por debajo de ella. Con esta información, la coxa vara puede clasificarse y se puede seleccionar el tratamiento óptimo. El tratamiento quirúrgico de la coxa vara en el niño está generalmente indicado cuando el proceso es progresivo, doloroso, unilateral o asociado a una discrepancia de longitud de las piernas.
H. Jay Boulas, MD
Amputación de la mano: indicaciones para la reimplantación
Con la amplia posibilidad de poder realizar la reimplantación digital y de la mano en la mayoría de los centros urbanos, los médicos que tratan inicialmente estos casos deben estar bién informados sobre los factores que influyen en su resultado, para poder tomar una decisión bién fundamentada en cuanto al envio de estos casos para implantación y como deben ser tratados inicialmente con las medidas adecuadas tempranamente. El autor esquematiza los distintos factores que son pertinentes en la amputación de la mano, ofreciendo unas lineas generales de indicaciones y contraindicaciones de la reimplantación, discutiendo los resultados que se pueden esperar.
Allan E. Peljovich, MD, MPh, and Brendan M. Patterson, MD
Fractura ipsilateral del cuello y diáfisis femoral
La fractura ipsilateral del cuello y diáfisis femoral son lesiones poco frecuentes y presentan un reto quirúrgico. Estos pacientes suelen ser jóvenes, generalmente víctimas de traumatismos por alta energía que frecuentemente presentan politraumatismos de varios sistemas. Una fractura conminuta de la diáfisis femoral producida por sobrecarga axial, debe alertar al cirujano que trata el caso sobre la posibilidad de una fractura asociada del cuello femoral. Esto es importante, en vista de la frecuencia con que pasan desapercibidas las fracturas ipsilaterales del cuello femoral. En la literatura se han descrito varias opciones de tratamiento, pero no existe un claro consenso en cuanto al tratamiento óptimo de estas fracturas complejas. Los autores sostienen que por las devastadoras complicaciones que se producen en las fracturas del cuello femoral en los pacientes jóvenes (necrosis avascular, pseudoartrosis y consolidaciones viciosas) las fracturas del cuello deben tratarse primero y secundariamente la fractura diafisaria. Los autores presentan un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones basado en una revisión de la bibliografía y la comprensión de la biología y el grado de severidad de esta lesión y los aspectos técnicos del tratamiento quirúrgico.
Scott H. Kozin, MD
Lesiones perilunares: diagnóstico y tratamiento
Las lesiones perilunares son graves disrrupciones del carpo que presentan un formidable reto al médico que las trata. No siempre es factible reconocer claramente con precisión el tipo de lesión. La lesión se puede propagar por los ligamentos y/o el hueso, creando múltiples variaciones del tipo básico de la lesión. Las radiografías póstero-anteriores y laterales pueden demostrar una lesión perilunar, pero también pueden requerirse proyecciones adicionales para apreciar fracturas sutiles del carpo. Una vez que se establece el diagnóstico es preciso intervenir tempranamente para obtener resultados óptimos. Inicialmente se hace la reduccion cerrada con sedación y tracción para restaurar una alineación acepable del carpo. Sin embargo, es necesario hacer subsiguientemente la reducción cerrada o abierta para restaurar la alineación anatómica de todas las estructuras lesionadas. El resultado de las lesiones perilunares se correlaciona con la precisión de la reducción. Las complicaciones, tales como la condrolisis, inestabilidad del carpo y artrosis post-traumática pueden producirse a pesar de un tratamiento satisfactorio.
Robert A. Mileski, MD, and Stephen J. Snyder, MD
Lesión de la región superior del labrum en el hombro: patofisiología y tratamiento quirúrgico
Los avances en la técnica de artroscópia de hombro
han conducido al diagnóstico de nuevas lesiones que comprenden
la región superior del labrum y la zona de anclaje del
tendón del biceps. Investigaciones adicionales han substanciado
la función de la porción larga del tendón
del biceps en la estabilidad húmero-glenoidea. Una historia
clínica y el examen físico con el subsecuente diagnóstico
dirigido por imagen, puede despertar la sospecha de una lesión
del tendón del biceps y del complejo de la región
superior del labrum. La identificación de las lesiones
de la región superior del labrum de anterior a posterior
(SLAP injuries) puede hacerse mediante una artroscopia diagnóstica
húmero-glenoidea. El tratamiento indicado puede entonces
realizarse basandose en el tipo de lesión que se encuentre
(generalmente desbridamiento de la mayoría de las lesiones
de tipo I y III y reparación de las del tipo II y muchas
de las lesiones del tipo IV).
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
