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(Vol. 7, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Eric C. McCarty, MD, Gregory A. Mencio, MD, and Neil E. Green, MD
Anestesia y analgésia para el tratamiento ambulatorio de fracturas
en el niño
La finalidad de la anestesia en el tratamiento ambulatorio de las fracturas
en el niño, es proporcionar analgésia y aliviar la ansiedad para
facilitar el tratamiento eficaz de las lesiones esqueléticas. Disponemos
de numerosas técnicas sin llegar a la anestésia general. Genéricamente
los distintos métodos incluyen bloqueos (local, regional e intravenoso)
sedación (consciente y profunda) y anestesia disociativa (Ketamina).
Los factores importantes al elegir una técnica en particular, incluyen
la facilidad de administración, eficacia, seguridad, costo y el grado
de aceptación por el paciente y sus padres. Las técnicas locales
y regionales, tales como bloqueo a nivel del hematoma, axila o intravenoso regional
son particularmente efectivos en fracturas de la extremidad superior. La sedación
y los agentes por inhalación tales como el protóxido de nitrógeno,
la combinación de narcótico-benzodiazepina administrado parenteralmente,
no son específicos para una determinada región pero son adecuados
para pacientes con amplios márgenes de edad. La sedación con Ketamina
es una excelente opción en niños menores de 10 años. Con
cualquier técnica, es esencial una monitorización adecuada y el
seguimiento de normas de seguridad.
Operative Correction of Swan-Neck and Boutonniere Deformities in the Rheumatoid
Hand
Martin I. Boyer, MD, MSc, FRCSC, and Richard H. Gelberman, MD
Corrección quirúrgica de la deformidad en cuello de cisne y
de boutonniere en la mano reumática
Una deformidad en cuello de cisne o de boutonniere aparece en aproximadamente
la mitad de pacientes con artritis reumatoide. La causa de la deformidad de
boutonniere es la sinovitis crónica de la articulación interfalángica
proximal. La deformidad en cuello de cisne se puede producir por sinovitis de
la articulación metacarpofalángica, interfalángica proximal
o la articulación interfalángica distal. Disponemos de numerosos
procedimientos para la corrección quirúrgica de estas deformidades
de los dedos. El tipo de procedimiento quirúrgico depende de la previsión
con que se valoren los estadíos de la deformidad, que se fundamentan
en la flexibilidad de la articulación interfalángica proximal
y de la condición del cartílago articular. El estado general del
paciente y la utilización de corticoides, la condición de su columna
cervical y la necesidad de intervenciones quirúrgicas en articulaciones
mayores y la presencia de deformidades de la muñeca y articulaciones
metacarpofalángicas deben considerarse cuando se planifique el tratamiento.
En los estadíos avanzados de ambas deformidades, las intervenciones sobre
los tejidos blandos solamente, pueden no proporcionar resultados duraderos de
la corrección quirúrgica.
Nerve Injuries in Total Hip Arthroplasty
Marc M. DeHart, MD, and Lee H. Riley, Jr, MD
Lesiones nerviosas en la artroplastia total de cadera
Los nervios transmiten impulsos eléctricos rápidamente por distancias
largas en el cuerpo. Lesiones nerviosas se producen en el 1% a 2% de pacientes
que se someten a una artroplastia total de cadera y es más frecuente
en los casos de revisión que precisan una reconstrucción del cotilo
por displasia. La lesión de la porción peroneal del ciático
es la más frecuente pero la glútea superior, el obturador y los
nervios femorales también pueden lesionarse. Las lesiones nerviosas pueden
clasificarse en neuropraxia, axonotmesis o neurotmesis. El peor pronóstico
se encuentra en pacientes con pérdida motora y sensorial y en paciente
con dolor causálgico. La prevención es de suma importancia, pero
la utilización de ortosis de pié y tobillo y el tratamiento precoz
de los síndromes dolorosos puede ser útil en el tratamiento de
pacientes con lesión nerviosa. Los estudios electrodiagnósticos
son prometedores en los casos complejos; sin embargo su utilización intra-operatória
requiere un estúdio científico objetivo, prospectivo y científicamente
controlado antes de recomendarlos para su utilización rutinaria.
Posterior Tibial Tendon Insufficiency: Diagnosis and Treatment
Timothy C. Beals, MD, Gregory C. Pomeroy, MD, and Arthur Manoli II, MD
Insuficiencia del tendón del tibial posterior: Diagnóstico
y tratamiento
La insuficiencia del tendón del tibial posterior es la causa más
frecuente del pie plano adquirido en el adulto. Aunque la etiología exacta
de este proceso no se conoce todavía, este trastorno se ha clasificado
según los hallazgos clínicos y radiograficos, en cuatro estadíos.
En el estadío I, no aparece una notable deformidad clínica; los
pacientes presentan dolor a lo largo del tendón y son evidentes las alteraciones
inflamatorias locales. El estadío II se caracteriza por una deformidad
dinámica del retropié. El estadío III implica una deformidad
fija del retropié y típicamente también una deformidad
en supinación del antepié pero sin una evidente anormalidad del
tobillo. En el estadío IV, la afectación del tobillo es secundaria
a una deformidad fija del retropié de larga duración. El tratamiento
inicial de estos pacientes en cualquier estadío debe ser no operatorio,
con inmovilización, administración de medicación anti-inflamatoria
no esteroidea y quizás una ortosis. Las inyecciones con corticoides continúan
manteniendo cierta controversia. Cuando fracasa el tratamiento no quirúrgico,
las opciones de tratamiento consisten en procedimientos sobre tejidos blandos
solamente o en combinación con osteotomía o artrodesis. La insuficiencia
de grado I se trata generalmente mediante desbridamiento y tenosinovectomía.
La transposición de tejidos blandos no parece que corrigen la deformidad
existente en el estadío II del proceso; sin embargo, parece haber un
creciente interés en las intervenciones que respetan la integridad articular,
intentando compensar las deformidades existentes mediante osteotomías
o artrodesis, suplementadas con transposiciones dinámicas para reemplazar
la insuficiencia del tendón del tibial posterior. La artrodesis es el
procedimiento de elección para el estadío III del proceso, frecuentemente
asociada a un alargamiento del tendón de Aquiles. La artrodesis tibio-astragalina
o la pan-artrodesis se utilizan más frecuentemente en el estadío
IV de este proceso.
Loss of Extension After Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament
Timothy S. Petsche, MD, and Mark R. Hutchinson, MD
Pérdida de extensión después de la reconstrucción
del ligamento cruzado anterior
La complicación más frecuente en la reconstrucción del
ligamento cruzado anterior (LCA) es la pérdida de la extensión
que es frecuentemente peor para estos pacientes que su inestabilidad pre-operatória.
Se han identificado muchas etiologías quirúrgicas y no quirúrgicas.
La situación precisa del túnel tibial, la adecuada plastia de
la muesca y trayectoria del lado femoral del injerto, son todos ellos factores
críticos. Algunos estúdios revelan que la terapia de movilidad
que realiza la hiper-extensión inmediata en el post-operatorio y evita
la inmovilización en flexión, reduce la probabilidad de una pérdida
de extensión. Sin embargo, dos estúdios recientes utilizando técnicas
modernas han contravertido estas conclusiones. Es probable que las limitaciones
iniciales, relacionadas con la reconstrucción inmediata, dependían,
en relación con la técnica, del momento en el que se realizó
la reconstrucción. Basándose en los resultados de varios estúdios
biomecánicos realizados en rodillas de cadáveres, la reconstrucción
del LCA puede hacerse con la rodilla en extensión completa cuando se
coloca el injerto, con resultados excelentes y una muy pequeña pérdida
de extensión sin necesidad de acelerar la rehabilitación. La utilización
del término descriptivo de “pérdida de extensión”
es preferible al que con frecuencia se utiliza y que puede ser equívoco
de “artrofibrosis” o “contractura en flexión.”
Surgical Treatment of Acetabular Fractures in Elderly Patients With Osteoporotic
Bone
Dana C. Mears, MD
Tratamiento quirúrgico de las fracturas del cotilo en pacientes ancianos
con hueso osteoporótico
La incidencia de fracturas del cotilo en el anciano han mostrado recientemente
un gran incremento debido a la combinación de una mayor longevidad para
la población en su conjunto y un descenso relativo en la incidencia de
traumatismos relacionados con el alcohol que se asocia con adultos más
jóvenes. La reserva fisiológica comprometida y la capacidad de
reparación de los tejidos del típico paciente anciano, tiene un
efecto adverso en el potencialmente favorable curso clínico. La presencia
del hueso osteoporótico o de artritis degenerativa y los efectos de radioterapia
previa aplicados a la cadera y pelvis, interfieren el estúdio diagnóstico
por imagen y la utilidad de algunos tratamientos alternativos que fueron concebidos
en principio para pacientes más jóvenes. Los diversos cuadros
clínicos de presentación incluyen graves politraumatismos, traumatismos
leves y fracturas por insuficiencia. Una valoración de la salud general
y capacidad funcional previa del paciente es crucial para determinar el protocolo
de tratamiento óptimo. Las opciones de tratamiento varían según
la presentación clínica e incluyen métodos conservadores,
fijación percutánea in situ, reducción abierta y artroplastia
total de cadera inmediata. Las complicaciones tardías que pueden ocurrir
después del tratamiento conservador o quirúrgico incluyen artritis
post-traumática, pseudoartrosis, infecciones de la herida y formación
heterotópica de hueso.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
