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(Vol. 8, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Robert L Barrak, M.D. y Michael W. Wolfe, M.D.
Sustitución de la Superficie Articular de la Rotula en la Artroplastia Total de Rodilla
El hecho de sustituir la superficie articular de la rótula al realizar una artroplastia total de rodilla, se mantiene todavía como una cuestión abierta. Un número de estudios recientes han sumado nueva información concerniente a esta controversia. Estudios anatómicos demuestran que existe normalmente una variabilidad sustancial en la anatomía del surco troclear. La implantación de un componente femoral, por lo tanto, produce un cambio en la superficie topográfica de la rodilla en un elevado porcentaje de casos. Aunque se han descrito numerosas técnicas intra-operatórias en un intento de reproducir del modo más fiable el componente rotacional tibial y femoral, los estudios de la aplicación de estas técnicas revelan que la mala posición de los componentes o la mala rotación en grado mensurable, aparece en el 10% al 30% de los casos, dependiendo de la técnica quirúrgica y de los puntos de referencia utilizados. Se han hecho cambios sustanciales en el diseño del componente protésico, tanto femoral como patelar en años recientes. Aún con los diseños actuales, los estudios biomecánicos indican que en algún grado de alteración en las fuerzas quinéticas y la sobrecarga por el contacto se producen en la artroplastia total de la rodilla. Sin embargo, los resultados de los estudios clínicos han sido extremadamente variables, demostrando la mayoría que no existe diferencia o muy pequeña diferencia entre los casos con sustitución de la superficie articular patelar y en los que no se hizo este procedimiento en rodillas artrósicas. La decisión de sustituir la superficie articular de la rotula o no hacerlo, debe individualizarse en base a la formación y experiencia del cirujano y en la valoración intraoperatória del estado de la articulación patelo-femoral.
Robert J. Brumback, MD, and Walter W. Virkus, MD
Enclavado Intramedular del Femur: Fresar Versus No Fresar
Todo enclavado intramedular produce alguna pérdida de aporte sanguíneo endosteal y un aumento de presión intramedular que resulta en embolización medular. En estudios de laboratorio, tanto el enclavado intramedular con fresado previo como sin fresar han desencadenado alteraciones en pruebas pulmonares selectivas. Este efecto, aunque transitorio, aparece más pronunciado en los casos con fresado que en las técnicas sin fresar. La preocupación sobre los efectos pulmonares sistémicos del enclavado intramedular previo fresado ha conducido al uso del enclavado sin fresar. La mayoría de los estudios clínicos apuntan a que el enclavado intramedular con fresado no se ha asociado con un incremento concomitante de complicaciones pulmonares en pacientes politraumatizados, aunque este punto es todavía controvertible. Las fracturas diafisarias del fémur con enclavado sin fresar, han mostrado leves índices de mayor retardo de consolidación en comparación con los casos tratados con enclavamiento fresado. La fijación intramedular con enclavamiento intramedular acerrojado con fresado es todavía el tratamiento de elección en las fracturas diafisarias femorales en el adulto. Se requieren más estudios para determinar si puede determinarse un subgrupo de pacientes que puedan afectarse adversamente por el fresado intramedular, y que por lo tanto pudieran requerir la necesidad de técnicas alternativas de fijación.
Debra A. Zillmer, MD
Violencia Domestica: El Papel del Cirujano Ortopédico en su Identificación y Tratamiento
La violencia doméstica es un importante problema de salud pública en los Estados Unidos. Tanto como el 35% de las mujeres que acuden a los servicios de urgencia de los hospitales por haber sufrido un traumatismo, están allí por causa de la violencia íntima producida por su compañero. El cirujano ortopédico en su práctica habitual entra en contacto con estas mujeres en el departamento de urgencias o también en su consultorio. La habilidad para identificar a las víctimas de malos tratos requiere una actitud sensible y una serie de habilidades especificas. Una vez que se identifica la víctima, es crucial referir el caso a las agencias locales, para asegurarnos la protección adecuada de la víctima. Estos asuntos de identificación, documentación, interrogatorio sobre seguridad y activación de los servicios comunitarios deben incorporarse a las materias del curriculum de los programas de formación de residentes.
Frank S. Chen, MD, Andrew S. Rokito, MD, and Mark I. Pitman, MD
Inestabilidad Posterolateral Rotatoria Aguda y Crónica de la Rodilla
La inestabilidad rotatória posterolateral aislada de la rodilla es una lesión poco frecuente que puede producir importantes grados de incapacidad funcional. Esta lesión compleja puede ser un desafiante problema diagnóstico y terapéutico para el cirujano ortopédico. La presencia de lesiones ligamentarias y de tejidos blandos asociadas que producen síndromes de inestabilidad combinada, complican el tratamiento de estos procesos. Los resultados de recientes investigaciones han mejorado nuestro entendimiento de la compleja anatomía y biomec·nica de la región posterolateral de la rodilla. Se han descrito numerosas técnicas quirrgicas para la reparación y reconstrución de las estructuras posterolaterales lesionadas; pero sin embargo, los resultados funcionales a largo plazo han sido solamente moderadamente satisfactórios.
Scott H. Kozin, MD, Joseph J. Thoder, MD, and Glenn Lieberman, MD
Tratamiento Quirúrgico de las Fracturas Diafisarias de Metacarpianos y Falanges
Las fracturas diafisarias de metacarpianos y falanges son lesiones frecuentes que pueden producir trastornos en la función de la mano. El tipo de fractura y las lesiones de las partes blandas varían según el mecanismo de la lesión. El desequilibrio en las fuerzas de flexión-extensión creadas por el desplazamiento de las fracturas, con frecuencia producen deformidades angulatorias secundarias. El tratamiento no quirúrgico está indicado en las fracturas con posibilidad de reducción y de configuración estable. Las fracturas irreductibles o inestables requieren una reducción abierta o reducción cerrada y fijación. La reducción debe comprobarse en flexión y extensión para asegurarse la correcta alineación rotatoria. La fijación de la fractura puede conseguirse con el uso de alambres de Kirschner, tornillos inter-fragmentarios o placas. El resultado después de la cirugía esta influenciado mayormente por el estado de los tejidos blandos circundantes, por lo que el traumatismo quirúrgico debe minimizarse para optimizar el resultado.
Mark D. Lazarus, MD, and Douglas T. Harryman II, MD†
Complicaciones de la Cirugía de Estabilización Anterior del Hombro
Las complicaciones de la cirugía para corregir la inestabilidad gleno-humeral, son relativamente poco frecuentes. Sin embargo, cuando ocurren, las técnicas de salvamento para estos fracasos y para obtener una articulación estable pueden ser un difícil desafío. La determinación precisa de la causa de la inestabilidad y la aplicación de las técnicas quirúrgicas apropiadas, son cruciales. Las deficiencias de la cavidad glenoidea, la cápsula anterior o el subescapular pueden detectarse y requieren su corrección. El sobretensar un hombro, eliminando su laxitud normal, debe evitarse. La presencia de elementos de osteosíntesis flojos o en mala posición deben reconocerse lo antes posible y deben extraerse. La meta del tratamiento es corregir el deficiente mecanismo estabilizador sin alterar la normal función gleno-humeral.
Wayne J. Daum, MD, Mark R. Brinker, MD, and David B. Nash, MD, MBA
Calidad y Determinación de Resultados en la Asistencia Medica y en Ortopedia: Evolución y Estructura Actual
La calidad en los servicios de salud tiene muchas definiciones. Entre esas definiciones está la de "el cuidado que consistentemente contribuye al mejoramiento y mantenimiento de la cualidad y/o duración de la vida". La evolución actual de la sanidad ha sido propulsada por tres necesidades frecuentemente demandadas por empresarios y trabajadores: facilidad de acceso, reducción de costes y definición y cuantificación de la calidad del tratamiento. Esta evolución se ha facilitado por la llamada industrialización de la medicina. Este concepto incluye la adopción de principios de economía industrial y técnicas que facilitan la medición de los procesos y resultados. Las prestaciones sanitarias de calidad se reconocen actualmente como presentaciones sanitarias que se caracterizan por tres elementos; la utilización de directrices de práctica o parámetros de niveles medios, la implementación de técnicas de mejoramiento continuado de calidad y utilización de técnicas de determinación de resultados y actividad administrativa. Las directrices de la práctica demandan la adopción de principios fundamentados en la evidencia para valoraciones y tratamientos así como para reducir las variaciones en la valoración y tratamiento. El continuado mejoramiento en la calidad intenta determinar la causa de las variaciones en los procesos de tratamiento y como se pueden minimizar estas variaciones. Los resultados finales pueden medirse en términos de variables objetivas o subjetivas y además en base a la relación costo-eficiencia. La mayoría de los instrumentos actualmente utilizados para cuantificar los resultados, especialmente en ortopedia, comprenden medidas generales de salud y de partes específicas del cuerpo o sistemas de función de órganos. Esta evolución en el cuidado de la salud esta produciendo alteraciones significativas en los métodos tradicionales de conferir los cuidados sanitarios. La evidencia que se va acomulando indica que estos cambios, aunque frecuentemente poco populares, están mejorando la calidad de la atención médica.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
