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(Vol. 9, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Andrew A. Brief, M.D., Stephen G. Maurer, M.D. y Paul E. Di Cesare
PERSPECTIVAS DE LA ORTOPEDIA MODERNA: LA UTILIZACIÓN DE GLUCOSAMINA Y CONDROITIN SULFATO EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS
Los objetivos en el tratamiento de la artrosis son: reducir el dolor y mantener o mejorar la función articular. El tratamiento farmacológico de este proceso ha incluido el uso de la aspirina, acetaminofeno y drogas anti-inflamatorias no esteroideas. Mas recientemente, numerosos estudios han investigado la acción potencial de agentes condroprotectores en la reparación del cartílago articular y en la deceleración de los procesos degenerativos. Los informes de unas experiencias clínicas limitadas utilizando dos de estos agentes, la glucosamina y el condroitin sulfato y la publicidad que los acompañaron en medios populares, han creado una controversia. Los partidarios de estas modalidades alternativas citan informes de una progresiva y gradual disminución del dolor articular y dolorimiento, incremento de la movilidad y una mejoría mantenida después de suprimir la medicación, así como también ausencia de toxicidad significativa asociada a la utilización de estos agentes, a corto plazo. Los críticos señalan que en la mayoría de las pruebas clínicas relevantes, las muestras eran pequeñas y el tiempo de seguimiento corto.
Mark T. McBride, M.D. , Michael P. Muldoom, CDR, MC, USN, Richard F. Santore, M.D., Robert T. Trousdale, M.D. y Denis R. Wenger, M.D.
PROTRUSIO ACETABULI: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
La protrusión acetabular idiopática es un proceso poco frecuente, tanto en su forma primaria idiopática como en la forma secundaria. Es importante considerar todas las posibilidades etiológicas antes de determinar alguna de las posibles opciones de tratamiento. El diagnóstico se hace en base a una radiografía antero-posterior de la pelvis que demuestre un ángulo centro-borde (center-edge angle) mayor de 40 grados y medialización de la pared interna del cotílo mas allá de la línea ílio-isquiática. En pacientes esqueléticamente inmaduros, puede dar buenos resultados la fusión del trirradiado (ocasionalmente asociado a osteotomía intertrocantérica). En el adulto joven, la osteotomía valguizante intertrocantérica proximal del fémur es aconsejable. En el adulto mayor, este procedimiento puede proporcionar un resultado aceptable si existe artrosis mínima. En pacientes con artrosis mas avanzada, la artroplastia total con lateralización del cotílo a una posición normal, produce una predecible solución de larga duración.
John M. Flynn, M.D. y Roger F. Widmann, M.D.
LA COJERA EN EL NIÑO
La cojera es una causa frecuente por la que el niño es llevado a la consulta del especialista. Por ser extensa la lista de posibles diagnósticos, algunos de los cuales requieren un tratamiento urgente, es preciso tener unos criterios de valoración bien jerarquizados. Con unos buenos conceptos sobre la marcha normal y patológica, una historia clínica y el examen físico bien sistematizado, un diagnóstico diferencial fundamentado en el tipo de cojera, considerando la edad del paciente y la localización anatómica que con mayor probabilidad puede estar afectada; el cirujano ortopédico puede entonces seleccionar las pruebas diagnósticas que se precisen. Las pruebas de laboratorio están indicadas cuando en el diagnóstico diferencial se considera una infección, una artritis inflamatoria o un proceso maligno. La prueba de la proteína C-reactiva es la prueba mas sensible en las infecciones músculo-esqueléticas; un valor anormal rápidamente vuelve a ser normal con un tratamiento efectivo. Los estudios por imagen deben comenzar con una radiografía simple. La ultrasonografía es particularmente valiosa para estudiar la cadera irritable y determinar la necesidad de la aspiración articular.
Frank S. Chen, M.D., Andrew S. Rokito, M.D. y Frank W. Jobe, M.D.
PROBLEMAS DE LA REGION MEDIAL DEL CODO EN ATLETAS QUE PRACTICAN DEPORTES DE LANZAMIENTO POR ENCIMA DE LA CABEZA
El codo se somete a enormes tensiones en valgo durante el movimiento de lanzar, lo que predispone al atleta que realiza lanzamientos por encima de la cabeza a un considerable riesgo de lesionarse. Las lesiones de las estructuras mediales del codo se producen siguiendo un determinado patrón. Aunque las lesiones agudas pueden producirse en la región medial del codo, la mayoría de estas son por sobrecarga, como resultado de fuerzas repetitivas que impactan sobre el codo por la acción de lanzar. La lesión del complejo del ligamento colateral cubital produce inestabilidad en valgo. La sobrecarga en extensión en valgo produce alteraciones óseas difusas en el articulación del codo y pinzamiento póstero-medial secundario. La sobrecarga de la musculatura flexo-pronadora puede producir una epicondilitis interna y ocasionalmente roturas parciales o completas del músculo. La neuropatía cubital es un hallazgo frecuente que puede deberse a una variedad de factores que incluyen la tracción, fricción y compresión del nervio cubital. Los avances en la sistemática de tratamientos conservadores y quirúrgicos, específicos para cada tipo de lesión, han producido como resultado la restauración de la función del codo y la posibilidad de volver con éxito a actividades competitivas a la mayoria de atletas lanzadores de objetos por encima de la cabeza. Con un mejor conocimiento de la anatomía afectada, de la biomecánica y patofisiológia correspondiente a los lanzamientos por encima de la cabeza y sus lesiones asociadas; se podrá continuar obteniendo contribuciones significativas en la prevención y tratamiento de estas lesiones.
Paul T. Fortín, M.D. y Jeffrey E. Balazsy, M.D.
FRACTURAS DEL ASTRÁGALO
Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. La relativa infrecuencia de estas lesiones en parte es la causa de la escasez de datos útiles y objetivos para encauzar el tratamiento. La integridad del astrágalo es crítica para el funcionamiento normal del tobillo, de las articulaciones sub-astragalina y transversas del tarso. Las lesiones de la cabeza, cuello y cuerpo del astrágalo pueden interferir con el movimiento sincronizado normal de estas articulaciones y resultar en dolor permanente, pérdida de movimiento y deformidad. Los resultados varían grandemente y se relacionan con el grado de desplazamiento inicial de esta fractura. Las fracturas sin desplazamiento tienen un resultado favorable en la mayoría de los casos. El fallo en reconocer el grado de desplazamiento de estas fracturas (aunque sea mínimo) puede resultar en un tratamiento insuficiente con pobres resultados. La precisión de la reducción cerrada en las fracturas desplazadas del cuello del astrágalo puede ser muy difícil de determinar. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico debe considerarse en todas las fracturas desplazadas. La ósteonecrosis y pseudoartrosis son complicaciones frecuentes, por lo que una pronta y precisa reducción disminuye su incidencia y gravedad. La utilización de tornillos de titánio para la fijación, permite hacer el estudio con resonancia magnética que permite hacer una valoración mas temprana de la osteonecrosis; sin embargo, es necesaria una investigación mas extensa para determinar la utilidad clínica de esta información. La conminución del cuello del astrágalo que pasa desapercibida, puede conducir a una pseudoartrosis en varo y deformidad en supinación con disminución del grado de movilidad de la subastragalina. La vía de abordaje quirúrgica combinada, ántero-medial y ántero-lateral para las fracturas del cuello del astrágalo, nos ayuda a asegurarnos de conseguir una reducción anatómica. Se ha señalado en publicaciones, que la artrosis post-traumática del retropié se produce en mas del 90% de pacientes con una fractura desplazada del astrágalo. Los procedimientos de salvamento son difíciles y con frecuencia requieren extensos procedimientos de artrodesis.
Christopher H. Allan, M.D., Atul Joski, M.D. y David Lichtman, M.D.
ENFERMEDAD DE KIENBOCK: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
La enfermedad de Kienbock o ósteonecrosis del semilunar, puede producir un dolor crónico, debilitante de la muñeca. Los factores etiológicos pueden ser vasculares y una variedad de procesos esqueléticos asociados a traumatismo o sobrecarga repetida. En el estadio I de la enfermedad de Kienbock, la radiografía simple aparece normal, por lo que se requiere la gammagrafía ósea o la resonancia magnética para hacer el diagnóstico. El tratamiento no es quirúrgico. En el estadío II, puede aparecer esclerosis del semilunar, fractura por compresión y/o colapso temprano del borde radial del semilunar. En el estadío III A, hay un mayor grado de colapso del semilunar. Por estar el resto del carpo todavía indemne, el tratamiento en el estadío II y III A consiste en intentar la revascularización del semilunar, bien directamente (mediante injertos vascularizados) o indirectamente (descargando el semilunar). El acortamiento del radio en muñecas con variante cubital negativa y acortamiento del hueso grande o la osteotomía radial en cuña en muñecas con variante neutra o positiva, puede hacerse únicamente o con injerto óseo vascularizado. En el estadío III B, se produce la rotación palmar del escafoides y el desplazamiento proximal del hueso grande, por lo que el tratamiento se dirige al colapso de carpo. Las opciones quirúrgicas incluyen la artrodesis escafoides-trapecio-trapezoidal o escafoides-hueso grande, para corregir la hiperflexión del escafoides. En el estadío IV, las alteraciones degenerativas se presentan en la articulación medio-carpiana, articulación radio-carpiana o en ambas. Las opciones de tratamiento incluyen la carpectomía de la fila proximal o la artrodesis de muñeca.
M. Darryl Antonacci, M.D. y Frank J. Eismont, M.D.
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS POST CIRUGIA DE LA COLUMNA LUMBAR
Con el creciente número y complejidad de las intervenciones quirúrgicas de la columna lumbar que se realizan, se ha incrementado también el número potencial de pacientes que sufrirán complicaciones peri-operatorias, incluyendo aquellas que afecten a estructuras neurales. Las complicaciones neurológicas que se producen después de la cirugía de la columna lumbar se pueden categorizar según el periodo de tiempo peri-operatorio en que han aparecido y por su mecanismo de producción. Aunque la incidencia global de complicaciones neurológicas tras la cirugía de la columna lumbar es baja, la gravedad de estas lesiones demanda una planificación pre-operatoria cuidadosa, mantenerse en alerta sobre los riesgos y prestar una meticulosa atención a los detalles peri-operatorios.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
