 |
|
(Vol. 10, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Joseph M. Lane, MD
MEDICACIONES ANTI-INFLAMATORIAS: INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2
Las medicaciones anti-inflamatorias no esteroideas (MANS) generalmente tienen actividad anti-inflamatoria, analgésica y antipirética. Todas estas medicaciones tienen algunos efectos adversos, pero el efecto adverso que mas frecuentemente se asocia a los MANS es la toxicidad gastro-intestinal (TG), una causa tanto de morbilidad como de mortalidad, especialmente con su uso prolongado en los mayores. Los factores de riesgo en el desarrollo de los problemas gástricos inducidos por las MANS incluyen la administración a pacientes mayores de 60 años, historia de úlcera gastro-intestinal o episodios de hemorragia, la utilización concomitante de corticoides o anticoagulantes, dosis mas elevadas de MANS y enfermedades sistémicas graves. La incidencia de la toxicidad gastro-intestinal es de 20 a 40 por 1000 pacientes año de toma de la medicación.Tambien se han observado síntomas de toxicidad renal, de plaquetas y del sistema nervioso central. Aunque ninguna MANS actualmente disponible carece de toxicidad gastro-intestinal, la inhibición especifica de la cicloxigenasa -2 aparentemente parece ser mejor que las MANS convencionales. El inhibidor selectivo COX-2 celecoxib se aprobó para su utilización en los Estados Unidos por la FAD en 1998 para el tratamiento de la artrosis, dolor agudo y dismenorrea primaria. Actualmente, algunos agentes mas, como la presentación parenteral parecoxib y su metabolito activo valdecoxib, están desarrollándose.
Hallett H. Mathews, MD, and Brenda H. Long, MS, RN
TÉCNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HERNIA DEL DISCO INTERVERTEBRAL
La hemilaminectomía con discectomía, la opción quirúrgica convencional para el tratamiento de la herniación del disco intervertebral, fue sobrepasada por la microdiscectomía abierta, una técnica menos invasiva que se considera como el prototipo quirúrgico con el que las técnicas de cirugía minimamente invasivas de la columna han sido comparadas a medida que se han ido desarrollando. Estas técnicas quirúrgicas minimamente invasivas para pacientes con hernia del núcleo pulposo y radiculopatía, incluyen la descompresión del disco con láser, microdiscectomía artroscópica, técnicas de laparoscopia, endoscopia foraminal y discectomía microendoscópica. Cada una de estas técnicas tiene sus propias complicaciones y requieren una larga curva de aprendizaje para conseguir familiarizarse con la técnica. La selección de los pacientes, especialmente de la morfología del disco, son los factores mas importantes para seleccionar la técnica. El candidato ideal sería el que presentara una herniación no intervenida previamente y a un solo nivel, con migración limitada o secuestración de fragmentos libres.
Graham M. Robbins, MB, BS, FRCSOrth, Bassam A. Masri, MD, FRCSC, Donald S. Garbuz, MD, FRCSC, and Clive P. Duncan, MB, MSc, FRCSC
VALORACIÓN DEL DOLOR EN PACIENTES CON LOS COMPONENTES DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA APARENTEMENTE SOLIDAMENTE FIJADOSO
La causa del dolor en un paciente con una aparentemente sólida fijación de su artroplastia total de cadera, puede ser difícil de elucidar. Una historia clínica detallada, un examen físico cuidadoso y unas radiografías simples, proporcionan la información mas útil, especialmente para excluir causas no primariamente relacionadas con la cadera. Para determinar si el dolor se relaciona con el implante o con los tejidos blandos o con el hueso, pueden precisarse pruebas de laboratorio, estudios radiográficos o fluoroscópicos, artrografía con contraste o infiltraciones locales de anestesia. Especialmente cuando el dolor está producido por una infección oculta, la velocidad de sedimentación, los niveles de proteína C-reactiva, aspiración de la cadera, estudios radiológicos especiales y estudios de captación mediante medicina nuclear, pueden ayudar a determinar el diagnóstico.
John W. Frymoyer, MD, and Nan P. Frymoyer, Med
LA COMUNICACIÓN ENTRE EL MEDICO Y EL PACIENTE: UN ARTE PERDIDO?
Por causa de los rápidos avances tecnológicos, se ha producido un deterioro progresivo en la comunicación efectiva entre el médico y el paciente. La American Academy of Orthopaedic Surgenos ha identificado que los pacientes consideran que los profesionales especializados en ortopedia tienen un alto valor técnico pero que son pobres en su capacidad comunicativa. La comunicación deficiente, especialmente en su capacidad de entrevistar al paciente se ha identificado en los alumnos de medicina y también en los médicos en práctica. Una comunicación efectiva se asocia a una mayor satisfacción del paciente y de su médico, un mejor entendimiento de los pacientes, mejoría en los resultados del acto médico, decisiones médicas mejor informadas y reducción de las demandas judiciales por mala practica, lo que obviamente contribuye a reducir los costes de la atención médica. El reconocimiento de la importancia de la comunicación ha influido para que las facultades de medicina revisen los programas de formación de residentes y de educación médica continuada. Los exámenes nacionales de certificación también se están diseñando para incorporar estas técnicas. Aunque el material escrito es útil para despertar el interés en la importancia de una buena comunicación entre el médico y el paciente, los cambios de comportamiento se producirán mas probablemente en un ambiente de taller de practicas. La American Academy of Orthopaedic Súrgenos esta poniéndose a la cabeza en el diseño y en la implantación de este proyecto para sus miembros.
Roderick J. Bruno, MD, Michael L. Lee, MD, Robert J. Strauch, MD, and Melvin P. Rosenwasser, MD
RIGIDEZ POSTRAUMÁTICA DEL CODO: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
La rigidez post-traumática del codo es un problema corriente que frecuentemente es difícil de tratar. La finalidad del tratamiento es restaurar un grado de movilidad funcional (->30º a 130º). El tratamiento no quirúrgico incluye la fisioterapia y la ferulización. Si fracasa el tratamiento conservador, el tipo de tratamiento requerido dependerá del grado de los cambios degenerativos. Cuando no existen cambios degenerativos o estos son leves, la liberación de los tejidos blandos ofrece un aumento fiable de la movilidad del codo. Cuando existen cambios degenerativos intrarticulares moderados, la artroplastia con desbridamiento de los osteofitos y tejidos blandos han demostrado algunos éxitos con aumento de la movilidad articular. Con cambios degenerativos avanzados, las opciones de tratamiento son mas limitadas. Los resultados de la artroplastia con recubrimiento biológico son impredecibles y la artroplastia total del codo debe reservarse para el codo con baja demanda y pacientes fisiológicamente mayores.
Raymond S. Sinatra MD, PhD, Jaime Torres, MD, and Arsenio M. Bustos, MD
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CIRUGÍA ORTOPEDICA MAYOR: ESTRATEGIAS ACTUALES Y NUEVOS CONCEPTOS
Algunas técnicas de analgesia recientemente desarrolladas controlan efectivamente el dolor post-quirúrgico de intervenciones mayores de cirugía ortopédica. La analgesia neuro-axial que proporciona la administración epidural o espinal de anestésicos locales y opioides, proporciona el nivel mas alto de control del dolor; sin embargo, esta terapia es altamente invasiva y laboralmente intensiva. La analgesia neuro-axial está contraindicada en pacientes que reciben heparina de bajo peso molecular. El bloqueo continuo del plexo o el periférico neural, ofrecen una analgesia excelente sin efectos secundarios asociados a los opioides por vía neuro-axial o parenteral . La analgesia intravenosa controlada por el paciente permite que él mismo regule la cantidad de los analgésicos según la percepción del dolor lo que proporciona una mejor administración del aporte analgésico. Los opioides de liberación sostenida administrados por vía oral ofrecen un mejor control del dolor con mayor comodidad que la que proporcionan agentes de corta duración. Las dosis de opioides requeridas pueden reducirse con la coadministración de analgésicos no-esteroideos del tipo del COX-2.
Christina M. Morganti, MD, Edward G. McFarland, MD, and Andrew J. Cosgarea, MD
NEURITIS DEL SAFENO: UNA CAUSA POCO COMPRENDIDA DE DOLOR EN LA REGION INTERNA DE LA RODILLA
La neuritis del safeno es un síndrome doloroso producido por irritación o compresión a nivel del canal del adductor o en otro punto a lo largo del curso del nervio safeno. Este proceso puede asociarse también a un traumatismo quirúrgico o no quirúrgico del nervio, especialmente en la región medial o anterior de la rodilla. La neuritis del safeno puede imitar otras patologías de alrededor de la rodilla, especialmente una rotura del menisco interno o una artrosis. Una neuritis del safeno que pasa inadvertida puede confundir el cuadro clínico del paciente, complicar su tratamiento y comprometer los resultados. Como una entidad aislada, la neuritis del safeno puede aparecer conjuntamente con otros problemas comunes como la artrosis o un síndrome de dolor fémoro-patelar y puede tener una evolución clínica indolente y prolongada. Su presentación clínica se caracteriza por dolorimiento a lo largo del trayecto del nervio safeno. El diagnóstico se confirma por la mejoría de los síntomas mediante la inyección de la zona afectada con un anestésico local. El tratamiento inicial puede hacerse mediante procedimientos sintomáticos no quirúrgicos, tratando las patologías asociadas y haciendo infiltraciones diagnosticas o terapéuticas con anestésicos locales. En casos recalcitrantes, la descompresión quirúrgica y la neurectomía son posibles opciones. La clave del tratamiento es el reconocimiento temprano; la palpación del nervio safeno debe ser parte del examen rutinario de la rodilla.
Michael Sussman, MD
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad muscular ligada al cromosoma X, producida por la ausencia de la proteína distrofina. Los chicos afectados manifiestan signos de la enfermedad en edad temprana y dejan de caminar al comienzo de su segunda década y generalmente fallecen hacia los 20 años. Hasta que pueda conseguirse un tratamiento del defecto genético básico, el tratamiento medico, quirúrgico y de rehabilitación puede hacerse para mantener la función y el confort del paciente. Los corticoesteroides, incluyendo la prednisona y compuestos relacionados, deflazacort, han demostrado recientemente que retrasan notablemente la pérdida de la fuerza muscular y la función en niños con distrofia muscular de Duchenne. La liberación quirúrgica de las contracturas de las extremidades inferiores puede beneficiar a algunos pacientes. Aproximadamente el 90% de los niños con distrofia muscular de Duchenne desarrollan una grave escoliosis que no es posible controlar por medios no quirúrgicos tales como la utilización de corsés o asientos adaptativos. El tratamiento mas efectivo para la escoliosis grave es la prevención mediante la intervención temprana haciendo una artrodesis vertebral utilizando instrumentación segmentaría en cuanto las curvas se definen y antes de la aparición de la disfunción pulmonar o cardiaca.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
