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(Vol. 13, No. 2)
ISSN: 1067-151X
© 2005 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Ian Pallister, MBBS, MMed Sci, MD, FRCS (Tr&Orth), and Katja Empson, MB ChB, MRCS (A&E)
La pronta estabilización de las grandes fracturas de huesos largos disminuye la incidencia del síndrome de distrés respiratorio agudo y el de fracaso multiorgánico. Ambos problemas son causados por la activación de la respuesta inflamatoria sistémica. Dicha activación produce una agrupación celular de leucocitos polimorfonucleares circulantes en la zona lesionada. Las razones de los beneficios clínicos de la estabilización temprana de las fracturas en los grandes traumatismos no se conocen. Los estudios publicados indican que la cirugía de las fracturas aumenta la respuesta inflamatoria postraumática. La cirugía mayor, estabilizadora de fracturas, conlleva una mayor tasa de complicaciones cuando se lleva a cabo en pacientes cuyo shock hipovolémico no ha sido totalmente corregido. Así pues, hay que particularizar el tratamiento de estas fracturas de acuerdo con cada paciente, sin que dependa tanto del hueso lesionado. Para mejorar el tratamiento y aplicarlo de forma óptima, es importante comprender el impacto de la cirugía de las fracturas sobre la respuesta inflamatoria sistémica en los grandes traumatismos.
Salvage of Failed Treatment of Hip Fractures
Los pacientes con fracasos de la fijación interna de fracturas de cadera suelen presentar intenso dolor y una marcada incapacidad, y representan un importante reto terapéutico. Las técnicas para resolver este problema deben adaptarse a cada paciente. Para ello habrá que tener en cuenta la zona anatómica de pseudoartrosis, la calidad del hueso y la superficie articular residuales, y ciertos factores propios del paciente, como la edad y el nivel de actividad. En los más jóvenes con pseudoartrosis de fracturas pertrocantéreas o de cuello femoral, que tengan una cadera normal, el tratamiento suele consistir en la revisión de la fijación interna, con o sin osteotomía o injerto óseo. En los pacientes de edad avanzada que tengan un mal remanente óseo proximal o una articulación de cadera gravemente dañada, la conversión a prótesis de cadera suele restablecer su función y disminuir el dolor de forma eficaz. En las técnicas de salvamento de la cabeza femoral, lo más difícil es decidir el dispositivo de fijación a utilizar y la realización de una buena planificación preoperatoria. En los casos de conversión en artroplastia, lo más importante es decidir si hay que colocar el componente acetabular, colocar el implante femoral que parezca más adecuado y manejar correctamente el trocánter mayor. Las principales dificultades técnicas son la rotura del material, las deformidades y los defectos femorales. Para minimizar las posibles complicaciones es fundamental prestar atención a los detalles técnicos.
Manifestations of Hereditary Multiple Exostoses
El osteocondroma solitario, que es un tumor pediátrico frecuente, es una exóstosis recubierta de cartílago. La exóstosis hereditaria múltiple constituye un trastorno hereditario autosómico dominante, que se manifiesta como múltiples osteocondromas. El análisis genético ha demostrado la implicación de mutaciones de la familia del gen EXT, que dan lugar a un error en la regulación de la proliferación y maduración normales de los condrocitos, con el consiguiente crecimiento anómalo. Aunque las exostosis son lesiones benignas, suelen asociarse con deformidades esqueléticas progresivas características que a veces dan síntomas. Entre las deformidades más frecuentes destacan la corta estatura, las discrepancias de longitud de las extremidades, las deformidades en valgo de rodilla y tobillo, la asimetría de las cinturas pectoral y pélvica, el radio arqueado con desviación cubital de la muñeca y la subluxación de la articulación entre el radio y el capitellum. En algunas deformidades, la cirugía puede prevenir su progresión e incluso su corrección. Los pacientes con exóstosis hereditarias múltiples tienen un pequeño riesgo de transformación sarcomatosa en la porción cartilaginosa de la exóstosis.
Surgical Approaches to the Posteromedial and Posterolateral Aspects of the Knee
Los abordajes quirúrgicos de la cara posterior de la rodilla raramente son necesarios, y su utilización cada vez es menos frecuente debido a la mayor sofisticación de la tecnología artroscópica. Como consecuencia de ello, los médicos en fase de aprendizaje quirúrgico ortopédico suelen ver poco desde el punto de vista práctico la disección de los ángulos posteriores de la rodilla. Sin embargo, para ciertas técnicas, el abordaje posterior puede ser más útil y tener menor morbilidad quirúrgica que otros, pudiendo llegar a ser la mejor alternativa para realizar una disección clásica del hueco poplíteo. Entre las indicaciones de la vía posterior destacan las reparaciones o reconstrucciones ligamentosas de las caras posteromedial y posterolateral de la rodilla, la reparación meniscal de dentro a fuera, la reconstrucción encastrada en la tibia del ligamento cruzado posterior y la extirpación de quistes de Baker. Para minimizar las posibles complicaciones, estos abordajes requieren mucha habilidad quirúrgica, dada la complejidad de la anatomía de las caras posterior, posteromedial y posterolateral de la rodilla.
Use of Osteopromotive Growth Factors, Demineralized Bone Matrix, and Ceramics to Enhance Spinal Fusion
Desde hace poco tiempo existen algunos materiales capaces de aumentar las tasas de fusión de las artrodesis lumbosacras. Estos materiales pueden usarse de forma aislada o junto a injerto esponjoso autólogo. Por otro lado, hay nuevas preparaciones osteopromotoras de factores de crecimiento que están actualmente en estudio. Entre ellas destacan el concentrado de factor de crecimiento autólogo, la proteína osteoconductora bovina derivada del hueso y la MP52 recombinante humana. Los productos derivados de la matriz ósea desmineralizada pueden mejorar o ampliar la eficacia de los injertos. Sin embargo, pocos estudios (sobre todo ensayos clínicos prospectivos aleatorizados) han valorado esta eficacia, por lo que es difícil compararlos entre sí. Las cerámicas han sido valoradas en diversos tipos de cirugía de columna en estudios animales y en ensayos clínicos humanos. Además, funcionan bien como extensoras de los injertos óseos o como portadoras de material osteoinductor bioactivo en las artrodesis lumbares posterolaterales. Por otro lado, tienen varias ventajas: una porosidad variable, un precio bajo y su facilidad de fabricación. Las cerámicas de hidroxiapatitafosfato tricálcico parecen funcionar de una forma tan satisfactoria como los injertos óseos autólogos, aunque con menos complicaciones.
Atraumatic Disorders of the Sternoclavicular Joint
La articulación esternoclavicular es de tipo diartrodial, y está situada entre el esqueleto axial y el apendicular. Esta articulación está sujeta a los mismos procesos patológicos que el resto de las articulaciones, como la artrosis, artritis reumatoide, infección y subluxación. La mayoría de estas enfermedades se presentan con inflamación articular, y pueden ir asociadas a dolor y/o molestias. Las radiografías simples pueden demostrar cambios en ambos lados de la articulación. A causa de las variaciones anatómicas existentes, a menudo se necesitan imágenes de tomografía computarizada y de resonancia magnética para clarificar la patología. Excepto en las infecciones agudas, la mayoría de las otras enfermedades pueden tratarse de forma conservadora, y la resección articular debe reservarse a los pacientes con síntomas persistentes.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
