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(Vol. 6, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Andrew V. Slucky, MD, and Hollis G. Potter, MD
La resonancia magnética en los traumatismos vertebrales: indicaciones, técnicas y utilidad
El estúdio mediante imagen por resonancia magnética de lesiones vertebrales proporciona una excelente visualización de las estructuras neurológicas y de partes blandas en un formato no invasivo. Avances en las técnicas de imagen secuenciales han hecho posible una más rápida obtención de imágenes con una mayor resolución espacial. Una selección adecuada de las secuencias de imagen permite unas mejores imagenes y constraste de los procesos patológicos relacionados con los traumatismos vertebrales agudos, incluyendo la médula espinal, tejidos blandos y lesiones de los ligamentos. Se han identificado tres tipos de lesiones medulares. Tipo I que representa una hemorragia medular aguda. Tipo II que representa edema medular. Tipo III es una imagen de presentación hemorrágico-edematosa. La correlación de los hallazgos mediante resonancia magnética con las lesiones experimentales y clínicas de lesiones medulares, han conferido un relativo valor predictivo a los distintos tipos de imágenes por resonancia magnetica y el resultado neurológico a largo plazo. Las imágenes por resonancia magnética son útiles para delimitar las lesiones de tejidos blandos asociados a traumatismos vertebrales. A pesar de la mejor resolución espacial mediante resonancia magnética, las radiografías simples y la tomografía computorizada se mantienen como modalidades "standard" para la visualización de fracturas vertebrales.
Kenneth J. Noonan, MD, and Charles T. Price, MD
Fracturas del antebrazo y radio distal en el niño
Las fracturas pediatricas del antebrazo y del radio distal son lesiones frecuentes. Las deformidades resultantes son generalmente el resultado de un traumatismo indirecto que produce sobrecarga angular en combinación con desplazamiento rotacional. Las fracturas se clasifican según su localización, según sean completas o parciales, por su deformidad angular o rotacional y por el grado de desplazamiento de los fragmentos. Los resultados satisfactorios dependen de la restauración de la prono-supinación adecuada y en menor medida del resultado cosmético aceptable. Cuando se tienen presentes algunos conceptos importantes, estos objetivos generalmente se consiguen con un tratamiento conservador mediante reducción e inmovilización . Las fracturas en tallo verde se reducen mediante rotación del antebrazo, colocando la palma de la mano hacia el ápice de la fractura. Las fracturas completas se manipulan y reducen con tracción y rotación; las extremidades se inmovilizan entonces con una escayola bién modelada hasta su consolidación, que generalmente se consigue hacia las 6 semanas. Se deben tomar controles radiográficos entre 1 y 2 semanas desde la reducción inicial para detectar tempranamente una posible angulación. La alineación post-reducción aceptable en pacientes menores de 9 años, sería de hasta 15 grados de angulación y 45 grados de desplazamiento rotatorio. En pacientes mayores de 9 años, 30 grados de deformidad rotacional es aceptable, excepto en los casos de fracturas proximales, en las que se puede aceptar hasta 10 grados de angulación. La aposición en bayoneta es aceptable, especialmente en fracturas distales del radio, siempre que la angulación no exceda los 20 grados y queden más de 2 años de posible crecimiento. La intervención quirúrgica se utilizará en fracturas abiertas y cuando la alineación aceptable no pueda conseguirse o mantenerse. La fijación intra-medular de un solo hueso ha probado ser de utilidad.
Louis C. Almekinders, MD
Tendinitis y otras tendinopatías crónicas
Los problemas crónicos de los tendones son corrientes en los pacientes ortopédicos. Se conoce relativamente poco sobre la etiología y el tratamiento eficaz de estos problemas comunes. Se cree que la causa de muchas de estas lesiones es el traumatismo mecánico repetido seguido de una reacción inflamatoria. Otros factores, como la degeneración relacionada con la edad y la relativa avascularidad en el tendón, puede jugar también un papel etiológico importante. Los estudios histopatológicos han revelado generalmente lesiones degenerativas concordantes con tendinosis y/o inflamación del tejido peritendinoso correspondiente a una peritendinitis. El tratamiento inicial debe dirigirse a aconsejar al paciente y a la corrección de los factores mecánicos si los hubiera. La medicación anti-inflamatória no esteroidea puede aliviar el dolor, pero no existe evidencia convincente de que modifican el curso natural del proceso. Las inyecciones de corticoides se pueden utilizar selectivamente en casos resistentes, pero la recurrencia es frecuente. La cirugía puede ser muy eficaz cuando se trata directamente el tendón afectado.
Walter R. Shelton, MD, Stephen H. Treacy, MD, Andrea D. Dukes, MS, and Anna Laura Bomboy, BS
La utilización de aloinjertos en la reconstrucción
de la rodilla:
I. conceptos de ciencias básicas y criterios actuales
Los aloinjertos se utilizaron en la cirugía reconstitutiva de la rodilla al comienzo de este siglo. Su amplia utilización y aceptación siguió paralelamente el desarrollo de los modernos bancos de tejidos y al conocimiento del sistema inmunológico. Las ventajas de los tejidos alogénicos incluyen una menor morbilidad quirúrgica, acortamiento del tiempo operatorio, incisiones menores y una selección más amplia de tamaños de injerto y de tipos de tejido. Las desventajas incluyen el riesgo de transmisión de enfermedades, una remodelación biológica más lenta, y el peligro potencial de una respuesta inmunológica subclínica. Los aloinjertos pueden obtenerse en distintas formas, incluyendo injertos frescos, frescos-congelados, deshidratados-congelados y crioconservados, cada uno con sus ventajas y desventajas. La esterilidad del injerto se asegura, más corrientemente, mediante técnicas asépticas de recogida y conservación. Otros métodos, tales como la radiación y la esterilización química, pueden dañar potencialmente las estructuras colágenas del injerto y por lo tanto deben utilizarse con cuidado. Los cirujanos que utilizan aloinjertos deben cerciorarse de que el banco de tejidos que suministra sus injertos, están adheridos a cualquier directriz aplicable por la Food and Drug Administration de la Asociación Americana de Bancos de Tejidos, y que utilizan procedimientos de comprobación del más alto nivel. Además, el médico, debe comprender perfectamente la influencia estructural y biológica de las técnicas de conservación utilizadas para ese tejido.
Walter R. Shelton, MD, Stephen H. Treacy, MD, Andrea D. Dukes, MS, and Anna Laura Bomboy, BS
El uso de aloinjertos en la reconstrucción de la rodilla:
II. consideraciones quirúrgicas
El primer aloinjerto utilizado en la rodilla fué cartílago articular. La necesidad de utilizar injertos frescos y la carencia de instrumentos apropiados para dar forma y tamaño a los implantes, evitaron la amplia utilización de los aloinjertos de cartílago articular. La selección de pacientes es muy importante; el individuo joven, activo, bien motivado con defectos menores de 4 cm2 producidos por un traumatismo o por una osteocondritis disecante, muestra los mejores resultados. El fracaso se hace evidente por la desintegración del hueso de soporte y la fragmentación del injerto, un proceso idéntico al que presenta la necrosis avascular. El uso de aloinjertos para la reconstrucción de los ligamentos de la rodilla ha ganado una más amplia aceptación. El poder disponer de tejidos de alta calidad en los modernos bancos de tejidos, conservados por métodos excelentes, el descenso de la morbilidad quirúrgica a corto plazo, y los resultados a los 2 a 5 años de seguimiento que son esencialmente equivalentes a los obtenidos con los injertos autólogos, han hecho que los aloinjertos sean una alternativa a la utilización de los tejidos propios del paciente. Sin embargo, se precisan resultados a largo plazo, de la estabilidad, para poder compararlos con los injertos autólogos. El reemplazo de un menisco insalvable por un aloinjerto, es un concepto sugerente, por la posibilidad de restaurar la normal distribución de carga, la lubrificación y la estabilidad de la rodilla. La consolidación de los injertos y la disminución del dolor ha sido comunicado por varios investigadores, pero todavía existe el temor de un posible fruncimiento del injerto, de la hipocelularidad central y de la supervivencia funcional a largo plazo.
Mark W. Pagnano, MD, Fred C. Cushner, MD, W. Norman Scott, MD
El papel del ligamento cruzado posterior en la artroplastia total de rodilla
Desde la introducción de los diseños de la prótesis condilar, la artroplastia total de rodilla ha llegado a ser un procedimiento quirúrgico notablemente eficaz y duradero. Las mejoras en los sistemas de instrumentación, fijación y reconstrucción de la superficie patelar han sido aplicadas ampliamente, haciendo que la artroplastia total de rodilla sea un procedimiento reproducible. El papel que juega el ligamento cruzado posterior en la artroplastia total de rodilla, continua siendo debatido todavía. Tanto los que proponen la sustitución como los que retienen el cruzado, pueden presentar excelentes resultados clínicos y radiográficos en la bibliografía, con diseños de prótesis de rodilla de ambos tipos. Las investigaciones recientes en el campo de la biomecánica, histología y análisis de la marcha, en combinación con refinamientos en la técnica intraoperatoria, han reforzado el enfoque sobre el debate acerca del ligamento cruzado posterior.
Keith L. Wapner, MD
Triple artrodesis en adultos
La fijación quirúrgica de las articulaciones sub-astragalina, astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea, se realizó historicamente para el tratamiento de las deformidades paralíticas del pié que presentaban generalmente deformidades oseas considerables. Hoy dia, casi todos estos procedimientos se realizan en adultos que presentan artritis post-traumáticas, artritis reumatoide o en fases tardías de rotura del tendón del tibial posterior con deformidad ósea fija. La triple artrodesis es un procedimiento que requiere perfección técnica y que generalmente requiere un largo periodo de recuperación. Cuando se obtiene una alineación adecuada se produce un predecible mejoramiento de los síntomas pero la pérdida de movilidad del retropié no esta libre de consecuencias. Molestias residuales y artrosis secundaria del tobillo y de las articulaciones tarso-metatarsianas deben esperarse. Por las complicaciones relacionadas con una deformidad residual, pseudoartrosis, necrosis avascular del astrágalo y artritis del tobillo y de la medio tarsiana, se ha recomendado hacerla solamente como una operación de salvamento en pacientes mayores que presentan una deformidad fija o inestabilidad incapacitante refractaria a otras opciones de tratamiento. A pesar de estas prevenciones, la mayoría de pacientes que se someten a una triple artrodesis con indicación apropiada, declaran una significativa mejoría de sus síntomas y de su nivel funcional.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
