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(Vol. 7, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Disparidad de longitud de las extremidades: valoración y opciones
de tratamiento
La valoración y tratamiento de la disparidad de longitud de las extremidades
en el niño en crecimiento, es una tarea desafiante. La valoración
de la discrepancia requiere una comprensión del significado de la disparidad,
así como de la historia clínica del proceso, antes de formular
un plan de tratamiento. En el paciente inmaduro, datos consistentes sobre la
longitud son esenciales para evitar errores en la proyección de la diferencia
de longitud en último término. Las opciones de tratamiento van
desde no realizar tratamiento alguno al uso de un simple alza en el zapato,
el acortamiento quirúrgico o la realización de una técnica
de alargamiento. El alargamiento esta actualmente indicado en disparidades mayores
de 5 a 6 cm. La epifisiodesis o el acortamiento femoral es útil en casos
de discrepancias menores y en los casos de diferencias residuales después
de haber realizado un alargamiento contralateral. El alargamiento se hace con
un fijador externo circular o mono-lateral, que puede combinarse con un clavo
intramedular.
Tratamiento del paciente politraumatizado con lesiones musculo-esqueléticas
El tratamiento del paciente politraumatizado es un reto, aun para el medico
con experiencia. Por el hecho de que muchos hospitales comunitarios carecen
de un equipo dedicado a traumatología, con frecuencia el cirujano ortopédico
debe tener un conocimiento de las directrices establecidas para la valoración,
resucitación y tratamiento del paciente gravemente lesionado. La valoración
inicial comprende la comprobación e intervención para establecer
la libre vía de aireación, respiración, circulación,
trastornos (lesiones neurológicas) y consideraciones sobre medio-ambiente
y exposiciones nocivas. La resucitación requiere, no solamente la administración
de líquidos, sangre o productos hemáticos, si no también
el tratamiento emergente de traumatismos pélvicos y estabilización
de las fracturas de huesos largos. La utilización juiciosa y temprana
de una fijación pélvica externa anterior, puede salvar la vida
en muchos casos. La valoración secundaria, que generalmente se relega,
debe incorporar un examen físico completo. Aunque aún existe controversia
en cuanto al método de estabilización de las fracturas, la mayoría
de especialistas están de acuerdo en que la fijación temprana
ofrece muchas ventajas, que incluyen la movilización temprana, mejoría
en la función pulmonar, disminución del riesgo cardio-vascular
y mejoría en el bienestar psicológico. Sin una comprensión
de la complejidad del paciente poli-traumatizado, los retrasos en el diagnóstico
y tratamiento de las lesiones del paciente pueden afectar adversamente el resultado
final.
Tratamiento inmediato de las lesiones medulares
Las tendencias demográficas y los adelantos en el tratamiento temprano
de los traumatismos medulares, están cambiando el perfil a largo plazo
de los pacientes con lesiones de la médula espinal. Más pacientes
sobreviven las lesiones iniciales, y proporcionalmente menor número de
pacientes sufren lesiones completas. Aunque los esfuerzos de prevención
para reducir la incidencia total de lesiones medulares es importante, un número
de pasos se pueden dar para reducir las lesiones secundarias una vez que el
traumatismo inicial se produjo. Las investigaciones recientes se han enfocado
hacia el entendimiento de las bases bioquímicas de las lesiones secundarias
y agentes farmacológicos que se están desarrollando para actuar
sobre el deterioro neurológico progresivo. Los investigadores de la Third
National Acute Spinal Cord Ingury Study, llegaron a la conclusión de
que la metilprednisolona mejora la recuperación neurológica después
de la lesión medular aguda y recomendaron que los pacientes que reciben
metilprednisolona dentro de las 3 horas de haberse producido la lesión
deben mantenerse en el régimen de tratamiento durante 24 horas. En pacientes
que recibieron tratamiento inicial con metilprednisolona dentro de las 3 a 8
horas después de producirse la lesión, también deben seguir
el tratamiento con corticoesteroides durante 48 horas. Además de la aplicación
de las líneas de tratamiento de este estúdio, una rápida
reducción y estabilización de las lesiones que producen la compresión
medular, son pasos críticos para optimizar los resultados neurológicos
y funcionales del paciente a largo plazo.
Procesos dolorosos de la articulación acromioclavicular
La articulación acromio-clavicular (AC) se puede afectar por un número
de procesos que incluyen la osteoartritis, artrosis post-traumática y
osteolisis de la clavícula distal. El diagnóstico correcto de
un problema puede casi siempre determinarse basándose en los hallazgos
de la historia clínica, examen físico y estúdios radiográficos.
La degeneración AC asintomática es frecuente y no se relaciona
siempre con la presencia de síntomas. La inyección selectiva de
lidocaina refuerza la seguridad diagnóstica y puede correlacionarse con
el resultado quirúrgico. El tratamiento no-quirúrgico ayuda a
muchos pacientes, aunque aquellos con osteolisis podrían tener que modificar
sus actividades. En pacientes seleccionados, la resección quirúrgica
o artroscópica de la clavícula distal, es necesaria para aliviar
los síntomas. La reciente información biomecánica y clínica
demuestra la importancia de conservar la cápsula y de hacer una resección
ósea mínima aunque el tamaño exacto de clavícula
distal a resecar permanece poco definido. Pacientes con inestabilidad de la
articulación AC tienen malos resultados después de la resección
de la clavícula distal
Revisión de la cirugía reconstructiva del ligamento cruzado
anterior
La revisión de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior
(LCA) está indicada en ciertos pacientes con una laxitud patológica
recurrente tras haber fracasado la operación primaria. La causa del fracaso
debe identificarse cuidadosamente para evitar los escollos que también
pueden hacer fracasar una revisión. Los mecanismos de inestabilidad asociados
deben reconocerse y ser corregidos para obtener un resultado adecuado. La selección
del tipo de injerto, el problema de los elementos de osteosíntesis retenidos
y la colocación del túnel son los mayores retos en la revisión
de las reconstrucciones del LCA. El paciente debe tener una razonable expectativa
y comprender que el objetivo de la cirugía es la restauración
de la habilidad de realizar actividades de la vida cotidiana más que
el retorno al atletismo competitivo. Los resultados de la revisión de
la reconstrucción de LCA no son tan buenos como los que se obtienen en
la reconstrucción primaria. Sin embargo, el procedimiento, parece beneficiar
a la mayoría de los pacientes.
Lesiones de la porción distal del biceps: diagnóstico y tratamiento
La rotura de la porción distal del tendón del bíceps se
produce con más frecuencia en la extremidad dominante de hombres entre
los 40 a 60 años cuando se aplica una inesperada fuerza de extensión
sobre el brazo flexionado. Aunque, anteriormente se consideró como una
lesión poco frecuente, las roturas de la porción distal del bíceps
están siendo comunicadas con creciente frecuencia. La rotura se produce
típicamente a nivel de la inserción del tendón en la tuberosidad
del radio en una zona de degeneración tendinosa preexistente. El diagnóstico
se hace sobre la base de la historia de un dolor con sensación de desgarro
en región antecubital. El examen físico demuestra una deformidad
palpable y visible de la región del vientre muscular del bíceps
con debilidad en la flexión y supinación. La posibilidad de palpar
el tendón en la fosa antecubital puede indicar una rotura parcial del
tendón del bíceps. La radiografía simple puede demostrar
formación de hueso hipertrófico en la región de la tuberosidad
radial. La resonancia magnética generalmente no se requiere para diagnosticar
una rotura completa pero puede ser útil en el caso de una rotura parcial.
La reimplantación quirúrgica temprana del tendón a la tuberosidad
radial (se recomienda) para obtener resultados óptimos. Una incisión
doble, modificada, es el método de reparación pero la técnica
de una sola incisión anterior puede ser igualmente efectiva siempre que
se proteja el nervio radial. El paciente con una rotura crónica puede
beneficiarse de la reimplantación quirúrgica, pero la retracción
proximal y la fibrosis cicatricial del vientre muscular puede dificultar la
movilización del tendón y la inadecuada longitud del tendón
distal puede requerir un aumento de su longitud. La rehabilitación postoperatoria
debe tener presente el retorno protegido del movimiento durante las primeras
8 semanas después de la reparación. La potencialización
formal puede comenzar, tan temprano como a las 8 semanas, con retorno a las
actividades sin restricción, incluyendo levantar pesos, hacia los 5 meses.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
