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(Vol.8, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Letha Y. Griffin, M.D., PhD, Julie Agel, MA, ATC, Marjorie J. Albohm, MS, ATC, Elisabeth A. Arendt, M.D., Randall W. Dick, MS, Wlliam E. Garrett, M.D.,PhD, James G. Garrick, M.D., Timothy E. Hewett, PhD, Laura Huston, MS, Mary Lloyd Ireland, M.D., Robert J. Johnson M.D., W. Benjamin Kibler, M.D., Scott Lephart, PhD, ATC, Jack L. Lewis, PhD, Thomas N. Lindenfeld, M.D., Bert R. Mandelbaum, M.D., Patricia Marchak, ATC, Carol C. Teitz, M.D, and Edward M. Wojtys, M.D.
LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR NO POR CONTACTO: FACTORES DE RIESGO Y ESTRATEGIAS PARA SU PREVENCIÓN
Se estima que ocurren anualmente en los Estados Unidos unas 80,000 roturas del ligamento cruzado anterior (LCA). La mayor incidencia se encuentra en individuos de 15 a 25 años que participan en deportes que implican un giro de la rodilla con el pie fijo (pivoting sport). Con un costo estimado de casi un billón de dólares al año por estas lesiones, la capacidad de poder identificar los factores de riesgo y desarrollar estrategias de prevención tiene una gran importancia en el campo de la sanidad y de la fiscalidad. El setenta por ciento de las lesiones del LCA se producen en situaciones no de contacto. Los factores de riesgo de las lesiones del LCA no por contacto se encuentran en cuatro categorías claramente establecidas: ambientales, anatómicas, hormonales y biomecánicas. Los datos recientes que se desprenden de los programas de entrenamiento neuro-muscular, sugieren que si se incrementa el control corporal, pueden reducirse las lesiones del LCA en las mujeres. Se requiere mas investigación antes de instituir programas de prevención relacionados con otros factores de riesgo.
Roger A. Fontes Jr., M.D., Christian M.Ogilvie,M.D. y Theodore MiclauM.D.
INFECCIONES NECROTIZANTES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
La fascitis necrotizante es una rara y frecuentemente fatal infección de los tejidos blandos que afecta a las fascias superficiales de las extremidades, abdomen y periné. La fascitis necrotizante comienza típicamente con un traumatismo; sin embargo, el incidente desencadenante puede parecer inocuo, como una simple contusión, pequeña quemadura o la mordedura de un insecto. El diferenciar la infección necrotizante de una infección corriente de los tejidos blandos, como la celulitis o el impétigo, es un reto de crítica importancia. Un alto grado de sospecha puede ser lo mas importante para hacer el diagnostico precoz. Un diagnóstico temprano es imperativo, porque las infecciones necrotizantes, típicamente se diseminan rápidamente y pueden producir un fallo multi-orgánico, con un síndrome de insuficiencia respiratoria en el adulto y muerte. Aunque el Estreptococo A es la bacteria que se aísla corrientemente, es mas frecuente una infección multi-bacteriana con una variedad de bacterias Gram positivas, Gram negativas y bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Los cirujanos ortopédicos son con frecuencia los médicos que primeramente ven a los pacientes con estas infecciones y por lo tanto deben familiarizarse con el diagnóstico y tratamiento de este proceso potencialmente tan devastador. El diagnóstico precoz, la inmediata administración de un antibiótico de amplio espectro y el desbridamiento agresivo si fuera necesario de todo el tejido comprometido, son esenciales para reducir la morbilidad y mortalidad de esta infección de tan rápida progresión.
Jed S. Vanichkachorn M.D. y Alexander R. Accaro M.D.
HERNIA DISCAL TORACICA: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
La hernia discal degenerativa es mucho menos frecuente en la columna torácica que en la región cervical o lumbar. El diagnóstico preciso depende de tener una fuerte sospecha clínica que se confirmará con el debido estudio por imagen. Los síntomas iniciales varían considerablemente, desde cuadros clínicos de dolor atípico hasta la mielopatía. La utilización de la tomografía computarizada en combinación con la mielografía y la resonancia magnética ha incrementado considerablemente la habilidad de visualizar con precisión el trastorno vertebral. La determinación mas precisa mediante las modalidades del estudio por imagen hace que la detección incidental de las anomalías de los discos torácicos aparezcan con mayor frecuencia. La mayoría de los pacientes con hernia discal torácica responden favorablemente a un tratamiento no quirúrgico. La cirugía está indicada en el caso raro de herniación torácica aguda con un déficit neurológico progresivo (signos o síntomas de mielopatía a nivel de médula torácica). Una vez que se haya decidido la intervención quirúrgica es preciso hacer una cuidadosa planificación preoperatoria. El nivel de la hernia, su localización anatómica y la morfología de la herniación se deben determinar para seleccionar el abordaje óptimo. La laminectomía posterior está en desuso para el tratamiento de la protrusión discal torácica. Los cirujanos pueden aún escoger entre el abordaje anterior, lateral y posterior para la intervención quirúrgica de un disco intervertebral torácico.
Alexander Y. Shin M.D. CDR, USNR , Michael J. Battaglia M.D. LCDR, USN y Allen T. Bishop M.D.
INESTABILIDAD SEMILUNAR-PIRAMIDAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Las lesiones aisladas del complejo ligamentario ínter-óseo entre el semilunar y el piramidal y de sus estructuras asociadas, es menos frecuente y peor comprendido que, por comparación, con otras lesiones ligamentarias de la fila proximal, como la disociación semilunar-escafoidéa. La gama de lesiones va desde las roturas parciales aisladas a la franca luxación y de la inestabilidad dinámica a la estática. El diagnóstico puede ser difícil de determinar por las múltiples causas posibles de dolor en el borde cubital de la muñeca y con frecuencia con un estudio radiográfico normal. El mecanismo de la lesión es variable e incluye la atrición por la edad, discrepancia cubital positiva y lesión peri-semilunar o lesión reversa peri-semilunar. El tratamiento adecuado requiere la valoración del grado de inestabilidad y de la cronicidad de la lesión. Las opciones de tratamiento incluyen la infiltración con corticoides, inmovilización, reparación ligamentaria, reconstrucción de los ligamentos con injertos tendinosos, artrodesis ínter-carpiana limitada y el acortamiento cubital.
Jon E. Browne, M.D. y Thomas P. Branch, M.D.
ALTERNATIVAS QUIRURGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LESIONES DEL CARTILAGO ARTICULAR
Las lesiones del cartílago articular de la rodilla son frecuentes , pero afortunadamente los defectos con pérdida del grosor completo del cartílago articular son solamente una pequeña parte de este grupo. Estas lesiones se pueden encontrar incidentalmente en el transcurso de una intervención de ligamentos o de meniscos, habiendo sido silente o asintomática por un periodo de tiempo desconocido. Sin embargo, cuando son de gran tamaño y sintomáticas, el cirujano puede escoger entre una amplia variedad de técnicas disponibles para su tratamiento. El número relativamente pequeño de estudios sobre la historia natural de las lesiones de grosor completo del cartílago articular complica el proceso de decisión. La valoración precisa y clasificación del defecto anatómico, ayuda a la posibilidad de hacer un algoritmo clínico de tratamiento. Las técnicas quirúrgicas son reparadoras o restauradoras en esencia. Las técnicas reparadoras se quedan cortas en cuanto al restablecimiento completo del cartílago articular, pero sin embargo el resultado de la reparación puede permanecer bastante funcional durante variables periodos de tiempo. Las técnicas de restauración intentan restablecer la superficie articular original. Hasta la fecha no se han publicado estudios controlados, previamente revisados, prospectivos y tomados al azar, sobre el tratamiento quirúrgico frente al tratamiento no quirúrgico de las lesiones que comprenden el grosor completo del cartílago articular. Aunque los resultados a larga distancia del tratamiento quirúrgico de las lesiones del cartílago articular que comprenden todo su grosor, permanecen una sin conocerse, los resultados tempranos son alentadores.
Lawrence R. Robinson, M.D.
EL PAPEL DE LA EXPLORACION NEUROFISIOLOGICA PARA EL DIAGNOSTICO
La exploración neurofisiológica valora la integridad de la unidad de la neurona motora inferior (nervios periféricos, conjunción neuro-muscular y el músculo). Los estudios de la conducción de nervios sensitivos y motores miden potenciales de acción compuesta del nervio o del músculo y son útiles para asesorarnos sobre una posible perdida axonal y/o desmielinización. La electro miografía mediante agujas mide la actividad eléctrica directa desde el músculo y proporciona información acerca de la integridad de la unidad motora; se puede utilizar para detectar la pérdida de axones (denervación) así como también de la reinervación. El examen electro-diagnóstico es una herramienta útil para descubrir precozmente anormalidades y entonces determinar los problemas que afecten al sistema nervioso periférico. Al valorar a los pacientes con traumatismos de extremidades, puede diferenciarse la neuropraxia de la transsección axonal y puede ser de utilidad para seguir el curso clínico. En pacientes con signos físicos complejos, es una ayuda útil que puede servirnos para diferenciar lesiones de la neurona motora de una poli neuropatía o mielo-radiculopatía por espondilosis.
Nicholas A. Abidi, M.D., Gary S. Gruen, M.D. y Stephen F. Conti, M.D.
ARTRODESIS DE TOBILLO: INDICACIONES Y TÉCNICAS
Los pacientes con artrosis de tobillo pueden tener mucho dolor e incapacidad funcional. Aquellos pacientes que no responden a un tratamiento conservador serian candidatos a una artrodesis de tobillo siempre que se puedan descartar alteraciones patológicas en la articulación sub-astragalina. Se puede disponer de varias técnicas para realizar esta intervención; las de mayor éxito combinan un abordaje abierto con fijación interna y compresión. El pié debe posicionarse en relación con la alineación de toda la extremidad y en la posición funcional óptima. Se han comunicado índices de no consolidación de hasta el 40%. La ósteo-necrosis del astrágalo y el hecho de que el paciente sea fumador, son factores de riesgo para la no consolidación. Cuando se utiliza una buena técnica quirúrgica en pacientes cuidadosamente seleccionados, la artrodesis del tobillo puede ser un procedimiento seguro para aliviar la incapacidad funcional de la artrosis de tobillo, la deformidad y el dolor.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
