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(Vol. 9, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Eric J. Wall, M.D., Ron Kolata, DVM, Denis R. Roy, M.D., Charles T. Mehlman, DO, MPH y Alvin H. Crawford, M.D.
OSTEOTOMIA PELVICA ENDOSCOPICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA DE CADERA
La displasia de cadera en el adolescente y adulto puede tratarse quirúrgicamente haciendo rotar el cotilo hasta una posición que soporte mejor la carga; sin embargo, la osteotomía pélvica mediante una intervención quirúrgica abierta, es uno de los procedimientos ortopédicos pediátricos mas invasivos. La osteotomía pélvica endoscópica ofrece las ventajas teóricas de una visualización magnificada de los cortes del hueso, mínima disección quirúrgica y una rápida recuperación post-operatoria. La técnica de la triple osteotomía del iliaco asistida por endoscopia requiere la combinación de una habilidad endoscópica y el adiestramiento en los abordajes quirúrgicos convencionales.
Thomas A. Einhorn, M.D. y Cassandra A. Lee, M.D.
REGENERACION OSEA: NUEVOS HALLAZGOS Y APLICACIONES CLINICAS POTENCIALES
El hueso es un tejido biológicamente privilegiado por tener la capacidad de efectuar su regeneración como parte de sus procesos reparativos. La consolidación de la fractura es la mas corriente y reconocible forma de regeneración ósea, pero otros ejemplos de reparación ósea se han observado en los humanos, que sugieren que la capacidad de regular la reparación ósea pueda utilizarse posiblemente como procedimiento terapéutico. Históricamente, los intentos de alargamiento de extremidades, han conducido a procedimientos de regeneración ósea, tales como la técnica de Ilizarov. Este procedimiento conocido como osteogénesis por distracción, tiene su aplicación en una variedad de procesos esqueléticos, incluyendo la reconstrucción de grandes defectos óseos, el transporte de hueso en casos de grandes traumatismos con pérdidas óseas y la corrección de deformidades esqueléticas. La fibrodisplasia ossíficans progresiva es un ejemplo de cómo una anomalía metabólica puede considerarse como evidencia de la capacidad de los humanos para regenerar grandes cantidades de hueso si los eventos señalizadores celulares y moleculares se alteran. Una buena comprensión de las bases celulares y moleculares de la regeneración ósea en los humanos - particularmente el papel del genoma humano en relación con la expresión de varios factores de crecimiento y citoquinas, tales como las proteínas morfogénicas del hueso - ofrecen un gran potencial para el tratamiento de procesos ortopédicos. El desarrollo de proteínas morfogénicas óseas específicas como sustancias terapéuticas para inducir la regeneración ósea en pacientes, se encuentra en vías de desarrollo. Como métodos de estimulación de la consolidación de fracturas, la osteogénesis por distracción y otros procedimientos se están perfilando. El desarrollo de terapias mediante proteínas y tratamientos fundamentados en la genética para regular la formación de hueso, deben conducirnos a una nueva era en la practica de la ortopedia.
Kit M. Song, M.D. y John F. Sloboda, M.D.
OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA EN EL NIÑO
La osteomielitis hematógena aguda en el niño es relativamente poco frecuente pero potencialmente es una enfermedad grave. Los adelantos en el estudio por imagen radiográfica, mas notablemente la resonancia magnética y un incremento en la concienciación de este proceso hace posible la detección temprana y como resultado una notable reducción en la morbilidad y mortalidad. El estafilococo áureus que tiene la habilidad de adherirse al cartilago, produce un glicocalyx protector y estimula la liberación de endotoxinas, es el responsable del 90% de las infecciones en todos los grupos de edad. Las infecciones por aemophilus influenzae se han hecho raras en niños inmunizados. Una cuidadosa historia clínica y un meticuloso examen físico sigue siendo importante. Los cultivos positivos se obtienen únicamente en el 50% al 80% de los casos; esta cifra puede mejorarse por la utilización de cultivos hemáticos y técnicas moleculares en evolución. Los adelantos en el tratamiento con antibióticos han hecho disminuir el papel de la cirugía en el tratamiento de estas infecciones. La administración intravenosa secuencial de antibióticos en altas dosis por vía oral, son actualmente las modalidades terapéuticas aceptadas. La valoración de la respuesta al tratamiento mediante la monitorización de los niveles de la proteína C reactiva, ha disminuido el término medio de la duración de la terapia a 3 a 4 semanas, con pocas recaídas. La aparición de la resistencia a los antibióticos, particularmente la resistencia a la meticilina y vancomicina por organismos S aureus, es una preocupación creciente. Las secuelas a largo plazo y la morbilidad son debidas principalmente al retraso en el diagnóstico y a un tratamiento inadecuado.
Christopher M. Bono, M.D., Richard G. Levine, M.D., Juluru P. Rao, M.D. y Fred F. Behreus, M.D.
FRACTURAS PROXIMALES NO ARTICULARES DE LA TIBIA: OPCIONES DE TRATAMIENTO Y TOMA DE DECISIONES
Las fracturas proximales no articulares de la tibia suponen el 5% al 11% de las fracturas de la caña de la tibia y se producen como resultado de una diversidad de mecanismos. El tratamiento es mas desafiante que en fracturas mas distales y los índices de frecuencia de los síndromes compartimentales y lesiones arteriales son mas elevados, especialmente en fracturas desplazadas. El tratamiento cerrado con frecuencia produce un defecto de consolidación en varo, sobretodo cuando el peroné esta intacto. Por lo tanto, el tratamiento cerrado se debe reservar para las fracturas sin desplazamiento o mìnimamente desplazadas con poca afectación de los tejidos blandos. La colocación de una placa en la tibia proximal ha llegado a ser una alternativa menos popular por la alta incidencia de infecciones y fracasos de la fijación. Sin embargo, la utilización juiciosa de las placas laterales como complemento de la fijación medial externa en las fracturas conminutas, puede ser efectiva. La fijación externa continúa siendo el método mas versátil. Esta indicada para fracturas con fragmentos proximales cortos en casos con extensas lesiones de tejidos blandos que contraindican la aplicación de otras técnicas quirúrgicas. La fijación externa temporal que puentea la articulación tiene un papel en el tratamiento inicial de ciertos tipos de fracturas, especialmente cuando se acompañan de graves lesiones de los tejidos blandos. Aunque el enclavado intra medular pueda conducir a una consolidación viciosa en valgo en un considerable porcentaje de pacientes con estas lesiones, puede ser útil para estabilizar las fracturas con fragmentos proximales de una longitud mayor de 5 o 6 centímetros. Situando la vía de acceso mas proximal y lateral con bloqueo en extensión y aplicando técnicas específicas tales como tornillos bloqueantes, puede mejorarse la alineación después del enclavado. La utilización de un algoritmo que considere la gravedad de las lesiones de los tejidos blandos, la longitud de los fragmentos de la fractura y el grado de estabilidad, daría la posibilidad de tomar decisiones efectivas de entre las actuales técnicas de tratamiento.
Michael P. Recht, M.D. y Brian G. Donley, M.D.
ESTUDIO POR IMAGEN DE RESONANCIA MAGNETICA DEL PIE Y TOBILLO
El estudio mediante resonancia magnética (RM) del pie y tobillo está jugando un papel de importancia creciente en el diagnóstico de una amplia gama de anomalias del pie y del tobillo, así como también en la planificación de sus tratamientos quirúrgicos. Para un estudio óptimo mediante RM del pie y del tobillo, es necesario obtener una alta resolución, imágenes de pequeño campo de visión, utilizando una variedad de secuencias pulsàtiles. La indicación mas frecuente para hacer una RM del pie y tobillo, sería para la valoración de procesos tendinosos y óseos, tales como osteomielitis, fracturas ocultas y roturas parciales o completas del tendón de Aquiles, del tibial posterior y los peroneos. También se ha demostrado que la RM es útil para el diagnóstico de algunos procesos de los tejidos blandos que son específicos del pie y tobillo, como la fascitis plantar, fibromatosis plantar, neuromas interdigitales y síndromes del túnel del carpo.
Ranjan Gupta, M.D., David J. Bozentka, M.D. y A. Lee Osterman, M.D.
ARTROSCOPIA DE LA MUÑECA: FUNDAMENTOS Y APLICACIONES CLINICAS
Con el desarrollo de mejor y mas pequeña instrumentación, la artroscopia de la muñeca ofrece los mismos beneficios que se pueden conseguir con la artroscopia de la rodilla, hombro o codo - no solamente información diagnóstica si no también una opción de tratamiento. Las técnicas ya establecidas para realizar la artroscopia de la muñeca se han desarrollado para valorar y tratar múltiples trastornos de la muñeca, tales como lesiones del complejo triangular fibro-cartilaginoso, fracturas intra-articulares distales del radio y fracturas de escafoides. La artroscopia se hace ahora para el tratamiento del ganglión del dorso de la muñeca y rotura del ligamento ínter óseo, así como para la escisión de hueso como en la estiloidectomía del radio, resección del cubito distal (procedimiento de wafer) y carpectomía de la fila proximal. En comparación con las técnicas abiertas, los procedimientos artroscópicos, tales como la reparación del complejo del fibro-cartílago triangular, demuestran mejores resultados y una mas precisa localización de la lesión con menos complicaciones. Además, las técnicas artroscópicas precisan menos disección quirúrgica, ocasionan menos dolor post-operatorio, acortan el tiempo de recuperación y hacen posible una reincorporación mas rápida del paciente a su trabajo
Nabil A. Ebraheim, M.D., Hossein Elgafy, M.D. y Rongming Xu, M.D.
OBTENCION DE INJERTOS OSEOS DEL ILIACO Y DEL PERONE: TECNICAS Y COMPLICACIONES
El iliaco y el peroné son las dos zonas mas frecuentes de extracción de injertos óseos. Las distintas técnicas de extracción de injertos óseos del iliaco incluyen el legrado, técnicas de compuerta o sección longitudinal para la extracción de tejido esponjoso y la ventana por debajo de la cresta para la obtención de un injerto bicortical. Un injerto tricortical del iliaco anterior debe obtenerse por lo menos 3 centímetros posterior a la espina iliaca antero-superior (EIAS). Las complicaciones que pueden surgir a nivel del punto de extracción incluyen: dolor, lesión neuro-vascular, fracturas por arrancamiento de la EIAS, hematoma, infección, herniación de contenido abdominal, trastornos de la marcha, deformidades cosméticas, violación de la articulación sacro-iliaca y lesiones uretrales . Las estructuras nerviosas con riesgo de lesión durante la extracción del injerto incluyen el nervio fémoro-cutáneo lateral, el iliohipogástrico y el ilioinguinal en región anterior y el nervio superior cluneal y el haz neuro-vascular glúteo superior posteriormente. La violación de la articulación sacro-iliaca se puede evitar reduciendo la zona de extracción a 4 cm. de la espina iliaca póstero-superior (EIPS) y evitando la penetración de la cortical interna. El límite caudal para la extracción del injerto óseo debe ser el margen inferior de la zona rugosa anterior a la EIPS en la tabla externa, para evitar la lesión de la arteria glútea superior. Las complicaciones potenciales por la extracción del injerto del peroné incluyen la lesión neuro-vascular, síndromes compartimentales, debilidad del extensor hallucis longus e inestabilidad del tobillo. Las estructuras neuro-vasculares con riesgo de lesionarse por la extracción del injerto óseo del peroné incluye los nervios peroneos y sus ramas musculares en el tercio proximal del peroné y los vasos peroneos en el tercio medio.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
