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(Vol. 10, No. 3)
ISSN: 1067-151X
© 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Richard W. Rosenquist, MD
GABAPENTIN
El dolor nociceptivo y el dolor neuropático se presentan con frecuencia en procesos ortopédicos. En la mayoría de pacientes, el dolor nociceptivo (dolor agudo post-operatorio o el dolor asociado a una fractura) puede controlarse adecuadamente con medicación anti-inflamatoria no esteroide (NSAIDs), analgésicos opiáceos o una combinación de estos. El dolor neuropático se refiere a un grupo de trastornos caracterizados por el dolor producido por una disfunción o enfermedad del sistema nervioso a nivel periférico, a nivel central o ambos. Frecuentemente, los anti-inflamatorios no esteroideos y los analgésicos opiáceos no producen alivio y para obtener un control adecuado se requiere medicación dirigida específicamente al dolor neuropático. Las medicaciones corrientemente utilizadas incluyen anti-espasmódicos, anti-depresivos tricíclicos y agentes anti-convulsivos. La medicación anti-convulsiva se ha utilizado en el tratamiento del dolor desde los 1960, al poco tiempo de que se utilizaran para el tratamiento de la epilepsia. Una adición reciente a este tipo de agentes terapéuticos es Gabapentin, que se aprobó inicialmente por la FDA para utilizarse como suplemento en el tratamiento de crisis parciales o generalizadas. Su inocuidad y eficacia pronto llevó a su utilización en una amplia variedad de procesos con dolor neuropático. Tiene algunas ventajas evidentes sobre otros medicamentos, llegando a ser rápidamente una medicación de primera línea en el tratamiento del dolor neuropático.
Mark E. Easley, MD, Christopher J. Vertullo, MBBS, FRACS, W. Christopher Urban, MD, and James A. Nunley, MD
ARTROPLASTIA TOTAL DE TOBILLO
Los diseños de la artroplastia total del tobillo de primera generación tuvieron unos índices inaceptables de complicaciones y fracasos en comparación con la artrodesis del tobillo. Las prótesis mas recientes, han tenido unos resultados intermedios más alentadores por haberse perfeccionado las técnicas quirúrgicas y mejorado los diseños. Los diseños con zonas de carga móviles ofrecen teóricamente menos desgaste y aflojamiento por un mejor ajuste y compresión mínima. El diseño menos complejo de carga fija evita las luxaciones en carga y el riesgo de mayor desgaste por una segunda articulación. Cuatro diseños de segunda generación han demostrado unos razonables resultados funcionales: la prótesis de reemplazo total del tobillo Escandinava, la Agiliti Ankle, la Buechel-Pappas Total Ankle Replacement y la TNK de tobillo. Los resultados intermedios son prometedores, pero se deben interpretar con cuidado.
Patrick E. Greis, MD, Davide D. Bardana, MD, FRCSC, Michael C. Holmstrom, MD, and Robert T. Burks, MD
LESIONES DEL MENISCO: I CIENCIAS BASICAS Y VALORACIÓN
El paciente con una lesión del menisco puede presentarse con dolor, hinchazón o síntomas mecánicos y frecuentemente necesita una intervención quirúrgica para resolver sus síntomas. El tratamiento de estas lesiones depende de las características macro y micro anatómicas del menisco que son importantes para mantener la función meniscal. La capacidad del menisco para participar en el soporte de la carga, absorción de los impactos, lubricación articular y estabilidad articular, depende del mantenimiento de su integridad estructural. El diagnóstico de una lesión del menisco puede hacerse frecuentemente mediante el estudio clínico, valorando la historia clínica, examen físico y radiografías simples. La resonancia magnética puede ser útil para confirmar el diagnóstico cuando los hallazgos clínicos son inconclusos. El tratamiento depende del tiempo de la rotura, la vascularización y la valoración de la calidad de los tejidos. La indicación del tipo de cirugía para el tratamiento de las lesiones del menisco, depende de los factores del paciente y del conocimiento de la estructura meniscal, su función y su patología.
Patrick E. Greis, MD, Michael C. Holmstrom, MD, Davide D. Bardana, MD, FRCSC, and Robert T. Burks, MD
LESIONES DEL MENISCO: II TRATAMIENTO
La reparación del menisco es una alternativa viable a la resección en muchas situaciones clínicas. Las técnicas de reparación, tradicionalmente utilizaron una variedad de métodos de sutura incluyendo técnicas de adentro para afuera y de afuera para adentro. Los implantes bioabsorbibles permiten la reparación artroscópica completa desde adentro. El éxito de la reparación meniscal depende de la preparación apropiada del lecho meniscal y de la técnica quirúrgica y también esta influenciada por factores biológicos tales como la anchura del reborde desprendido y de las lesiones ligamentarias asociadas. Se han comunicado resultados exitosos en el 80% de los casos en que conjuntamente se hizo reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Los buenos resultados son menores en las reparaciones aisladas. Las complicaciones asociadas a la reparación incluyen lesiones neurológicas, pérdida de movilidad post-operatoria, recurrencia de la rotura e infección. El transplante con aloinjerto meniscal puede ser una opción de tratamiento cuando no es posible salvar el menisco o cuando previamente se hizo una meniscectomía total.
Bobby K-B Tay, MD, Jeffrey Deckey, MD, and Serena S. Hu, MD
INFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Las infecciones de la columna vertebral se producen en una variedad de situaciones clínicas. Su presentación va desde el niño con discitis que no quiere gatear o caminar, hasta el adulto que contrae una infección después de una operación de la columna. El tipo mas corriente de infección de la columna vertebral son las hematógenas bacterianas o infecciones por hongos, discitis pediátricas, abscesos epidurales e infecciones post-operatorias. El temprano y preciso diagnóstico de la infección vertebral es la clave del tratamiento, lo que requiere un alto índice de sospecha en pacientes con riesgo y la valoración adecuada para identificar el organismo causante y determinar el grado de la infección. Debe valorarse cuidadosamente también la función neurológica y la estabilidad vertebral. Los objetivos del tratamiento deben incluir la erradicación de la infección, el alivio del dolor, conservando y restaurando la función neurológica, mejorando la nutrición y manteniendo la estabilidad vertebral.
John M. Flynn, MD, and Freeman Miller, MD
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CADERA EN PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL
Los trastornos de la cadera son frecuentes en pacientes con parálisis cerebral y comprenden un amplio espectro clínico, desde la cadera en riesgo de subluxación, luxación y luxación con degeneración y dolor. Aunque la cadera es normal al nacimiento, una combinación de desequilibrios musculares y deformidades óseas conducen a una displasia progresiva. La espasticidad o contractura generalmente afecta a los aductores y al iliopsoas, por lo que la mayoría de caderas se subluxan en dirección póstero-superior. Muchos pacientes con subluxaciones no tratadas comienzan a tener dolor en su temprana juventud. Como la exploración clínica únicamente es poco fiable, una radiografía ántero-posterior de la pelvis se requiere para hacer el diagnostico. El alargamiento de los tejidos blandos se recomienda para los niños en cuanto es discernible la subluxacion de la cadera (abducción de cadera < 30º, índice de migración >25%) se reconoce. La reconstrucción comprensiva de la cadera en una sola intervención es un tratamiento efectivo en niños de hasta 4 años o mayores que presenten un índice de migración >60% pero que todavía no han desarrollado cambios degenerativos importantes de la cabeza femoral. Las intervenciones de salvamento en pacientes esqueléticamente maduros con una cadera abandonada son limitadas.
Alexander Y. Shin, MD, and Allen T. Bishop, MD
INJERTO OSEO PEDICULADO VASCULARIZADO EN LESIONES DEL CARPO: PSEUDOARTROSIS DEL ESCAFOIDES Y ENFERMEDAD DE KIENBOCK
La utilización del injerto óseo pediculado vascularizado de flujo reverso tomado de la región dorsal del radio distal, hace posible transferir hueso con su circulación conservada y con osteoclastos y osteoblastos viables. La reparación ósea primaria resultante, sin sustitución invasiva (creeping substitution) del hueso muerto, es una alternativa al injerto óseo convencional para ayudar a acelerar la osificación, reemplazando el hueso deficiente y/o revascularizando el hueso isquémico. Los recientes avances en el entendimiento de la anatomía y fisiología de los injertos óseos vascularizados han hecho incrementar su aplicación en el tratamiento de una variedad de procesos patológicos del carpo. Un conocimiento básico de la anatomía vascular, de los principios quirúrgicos y de los resultados experimentales y clínicos de los injertos óseos pediculados vascularizados tomados del dorso del radio distal, es imprescindible para comprender la utilización de estos injertos en el tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides y de la enfermedad de Kienbock.
William Macaulay, MD, Eduardo A. Salvati, MD, Thomas P. Sculco, MD, and Paul M. Pellicci, MD
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA BILATERAL EN UN SOLO ACTO QUIRÚRGICO
El número de artroplastias totales de cadera bilaterales realizadas en un solo acto quirúrgico que se hacen cada año va aumentando. El riesgo de complicaciones post-operatorias en pacientes médicamente estables es aceptable; las complicaciones son aproximadamente 1.3 veces mas frecuentes que en las artroplastias totales de cadera unilaterales. Aunque no hay indicaciones absolutas para la artroplastia total de cadera bilateral realizada en un solo acto quirúrgico, este procedimiento esta generalmente contraindicado en pacientes con procesos asociados, tales como enfermedades del corazón, insuficiencia pulmonar o diabetes y absolutamente contraindicado en pacientes con ductus arteriosus patente comprobado o con defectos septales. La preocupación post-operatoria primaria es que el insulto cardio-pulmonar asociado con dos heridas quirúrgicas y actos quirúrgicos, pueden causar un incremento de procesos trombo-embólicos. El coste de una artroplastia total de cadera bilateral en un solo acto quirúrgico es menor que el coste de la artroplastia total de cadera bilateral realizada en dos actos quirúrgicos, principalmente debido al ahorro en tiempo del periodo agudo de hospitalización. En todo caso, la decisión de llevar a cabo una artroplastia total de cadera bilateral en un solo acto quirúrgico debe hacerse de acuerdo con el paciente.
Henry G. Chambers, MD, and David H. Sutherland, MD
UNA GUIA PRACTICA PARA EL ANÁLISIS DE LA MARCHA
El acto de caminar comprende la compleja interacción de fuerzas musculares sobre los huesos, rotaciones a través de múltiples articulaciones y fuerzas físicas que actúan sobre el cuerpo. El caminar también requiere control motor y coordinación motora. Muchos procedimientos quirúrgicos ortopédicos se realizan para mejorar la marcha mediante la optimización de fuerzas articulares, así aliviando o evitando el dolor y mejorando la conservación de energía. El análisis de la marcha realizado por la simple observación o por un análisis tri-dimensional con medición de ángulos articulares (cinemática) fuerzas articulares (cinética), actividad muscular, presión de los pies y energética (medición de la energía utilizada durante una actividad) permite al médico diseñar los procedimientos que se ajustan a las necesidades individuales del paciente. El análisis del movimiento en particular y el análisis de la marcha, proporcionan objetivos pre-operatorios y datos post-operatorios para valorar los resultados. El incluir los datos obtenidos mediante el análisis de la marcha en los planes de tratamiento ha permitido hacer cambios en las recomendaciones quirúrgicas y tratamientos post-operatorios. La utilización de estos datos también ha contribuido al desarrollo de ortesis y de nuevas técnicas quirúrgicas.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
