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(Vol.12, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Effects of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Bone Formation and Soft-Tissue Healing
Los antiinflamatorios no esteroideos siguen prescribiéndose como analgésicos en pacientes con fracturas en vías de consolidación, incluso aunque disminuyan la formación, consolidación y remodelación óseas. Inhibir la formación ósea puede ser útil para prevenir las calcificaciones heterotópicas en algunos casos. Con respecto a ello, el naproxeno parece ser más eficaz que la indometacina tradicional, y su administración es tan eficaz a corto como a largo plazo. Cuando lo que se busca es la consolidación de una fractura o la de una artrodesis de columna, no hay que utilizar antiinflamatorios no esteroideos. Algunos tienen un efecto positivo sobre la cicatrización de las partes blandas, pues estimulan la síntesis de colágeno y pueden aumentar la resistencia tisular en las primeras fases de las reparaciones cutáneas y ligamentosas. Los inhibidores de la cicloxigenasa-2 tienen un efecto negativo sobre la consolidación ósea, y pueden también tener un efecto adverso sobre la cicatrización ligamentosa. Por lo tanto, es necesario realizar nuevas investigaciones para poder confirmar que los antiinflamatorios no esteroideos favorecen la cicatrización de los tejidos que contienen colágeno.
Use of the Ilizarov Method to Correct Lower Limb Deformities in Children and Adolescents
La introducción en occidente del método y el fijador externo circular de Ilizarov en los primeros años de la década de 1980 produjo rápidos avances con respecto al alargamiento de extremidades, la corrección de deformidades y las reconstrucciones segmentarias de defectos en los huesos largos. Los aspectos fundamentales del método de Ilizarov son sus características mecánicas y la respuesta biológica de la osteogénesis por distracción mediante un fijador externo circular. Sus indicaciones más frecuentes en niños y adolescentes son el alargamiento de extremidades y la corrección de deformidades angulares. La técnica quirúrgica del fijador y su manejo postoperatorio deben hacerse de forma muy cuidadosa, tanto por parte del paciente como del cirujano. Además, el cirujano debe conocer perfectamente los principios básicos del fijador y de la realineación mecánica axial, así como las posibles complicaciones y la respuesta biológica al estiramiento.
Spinal Epidural Abscess in Adults
Los abscesos epidurales son lesiones que amenazan seriamente la vida de los pacientes y que pueden producir parálisis por acumulación de pus en el espacio epidural. Aunque las técnicas modernas de diagnóstico y tratamiento han mejorado su pronóstico, su mortalidad y morbilidad todavía son elevadas. El resultado suele estar relacionado con la rapidez del diagnóstico y del inicio de un tratamiento adecuado. Cuando un paciente se presenta con dolor de columna o déficit neurológico, junto a fiebre o VSG elevadas, las posibilidades de que presente un absceso epidural son elevadas. En caso de sospecha, deberá realizarse una RMN con gadolinio para localizar y definir el absceso. Los abscesos epidurales con lesión neurológica deberán tratarse mediante descompresión y desbridamiento quirúrgicos urgentes (con o sin estabilización de la columna), seguidos de una terapia antibiótica prolongada. En los casos en que no haya déficit neurológico, el tratamiento médico será la alternativa a la cirugía, siempre que el riesgo de complicaciones neurológicas sea bajo en razón de la localización y la forma del absceso, del estado inmunológico del paciente y de la agresividad del germen causal.
Stiffness After Total Knee Arthroplasty
La rigidez articular postoperatoria es una complicación seria de las prótesis totales de rodilla (PTR). Entre los factores preoperatorios de riesgo destacan la limitación de la movilidad articular, la enfermedad subyacente y cirugías previas sobre la rodilla. Entre los factores intraoperatorios hay que incluir el inadecuado equilibrio de la brecha femorotibial en flexoextensión, el tamaño demasiado grande o una mala colocación de los componentes protésicos, la resección femoral o tibial inadecuadas, el ascenso excesivo de la interlínea articular, la creación de una pendiente tibial anterior y la inadecuada resección de los osteofitos posteriores. Entre los factores postoperatorios, destacan la mala motivación del paciente, la artrofibrosis, la infección, el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) y las calcificaciones heterotópicas (CH). Los primeros pasos del tratamiento de la rigidez de rodilla deben ser la movilización del paciente y la instauración de fisioterapia. Si ambas fallaran, las opciones restantes son la manipulación bajo anestesia, la resección de adherencias y el recambio protésico. La manipulación cerrada bajo anestesia tiene más probabilidad de éxito si se realiza en los tres primeros meses del postoperatorio. Después habrá que realizar una resección de las adherencias a cielo abierto o por artroscopia. Cuando la rigidez se deba a la posición incorrecta o al excesivo tamaño de los componentes protésicos, deberá realizarse un recambio protésico. Los pacientes que inicialmente logren una movilidad adecuada (>90º de flexión) pero que posteriormente presenten rigidez después de 3 meses de la intervención deberán ser estudiados para buscar las causas intrínsecas y extrínsecas de la rigidez.
Displaced Intra-articular Calcaneal Fractures
Decidir el tratamiento de las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo no es fácil. Para ello, es importante realizar una valoración preoperatoria de la fractura, del estado del paciente y de sus necesidades funcionales. En general, los pacientes mayores y de vida sedentaria y los que tengan fracturas sin desplazar o mínimamente desplazadas podrán ser tratados con éxito de forma no quirúrgica. Entre los factores predictores de un resultado satisfactorio tras la cirugía, destacan la edad inferior a 40 años, un patrón de fractura simple y una reducción precisa. El hábito tabáquico, la diabetes y las enfermedades vasculares periféricas aumentan notablemente el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Además, la calidad de la reducción quirúrgica influye en el resultado.
Unstable Intertrochanteric Hip Fractures in the Elderly
Las fracturas pertrocantéreas inestables representan aproximadamente un cuarto de las fracturas de cadera del anciano, y su frecuencia es cada vez mayor. Entre los objetivos de su tratamiento, destacan su movilización inmediata y la evitación de complicaciones. Preoperatoriamente hay que identificar y tratar las posibles enfermedades médicas que existan simultáneamente. En las fracturas pertrocantéreas estables, la osteosíntesis con clavos-placas de tornillo deslizante suele proporcionar buenos resultados. Sin embargo, en las fracturas inestables, la mencionada osteosíntesis suele presentar problemas, como el colapso de la fractura y la salida del material de osteosíntesis por corte del cuello femoral. Por eso, en las fracturas inestables, es aconsejable añadir una placa de estabilización trocantérea o utilizar un tornillo de compresión axial de cadera. La cirugía debe buscar el mejor resultado que se pueda conseguir mediante la realineación de la fractura con la mínima agresión quirúrgica posible, lo que se logrará mediante la selección adecuada del implante y su correcta colocación.
On-the-Field Management of Athletic Head Injuries
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son frecuentes en los deportes de contacto. Las contusiones cerebrales representan el extremo más benigno de un amplio espectro de lesiones. Entre los TCE cerrados más importantes destacan los hematomas epidurales, los hematomas subdurales agudos, los hematomas intracerebrales, los hematomas intraventriculares, las hemorragias subaracnoideas y las lesiones axonales difusas. El síndrome del segundo impacto representa una grave disfunción cerebral autorregulatoria, que puede conducir a la muerte de un deportista cuando sufra un segundo TCE cerrado (normalmente menor que el primero) estando todavía con síntomas del primer TCE. Normalmente, los atletas que sufren TCE cerrados graves no pueden volver a practicar su deporte. Las excepciones a esta la regla son los atletas que están asintomáticos durante un año y que vuelven a realizar deportes que no son de contacto, así como los que se recuperan completamente de un hematoma epidural sin que haya habido lesión cerebral subyacente. Se han propuesto diversas recomendaciones de uso común para que los deportistas vuelvan a su deporte previo. El médico del equipo tiene la responsabilidad de valorar y tratar sobre el terreno los TCE, así como de aconsejar a los deportistas cuándo pueden volver a practicar su deporte de forma segura.
Surgical Management of the Lower Extremity in Ambulatory Children With Cerebral Palsy
A pesar de la creciente popularidad del tratamiento conservador en niños paralíticos cerebrales, el hueso y las partes blandas siguen siendo componentes fundamentales del tratamiento de los que tienen capacidad de marcha. Al resolver al mismo tiempo las contracturas de cadera, rodilla y tobillo, la cirugía tendinosa aplicada simultáneamente a múltiples niveles sirve para mejorar la marcha de estos pacientes. Es muy importante realizar una detallada exploración física antes de la cirugía. Para decidir el plan de múltiple cirugía tendinosa puede hacer falta realizar un análisis computarizado de la marcha. Las osteotomías rotatorias pueden mejorar la mala alineación en el plano transversal. Los cortos períodos de inmovilización junto a un entrenamiento y fortalecimiento postoperatorio agresivo pueden ser de gran utilidad.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
