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(Vol.13, No.3)
ISSN: 1067-151X
© 2005 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Lesiones osteocondrales del astrágalo
Las lesiones osteocondrales del astrágalo son poco frecuentes y normalmente secundarias (secuelas tardías) a traumatismos previos de tobillo. A causa de la importancia funcional del astrágalo y de su limitada capacidad de reparación, el correcto y temprano diagnóstico de estas lesiones es muy importante. En pacientes con dolor crónico de tobillo, sobre todo si han tenido una lesión previa de esta articulación, tendremos que pensar en una fractura osteocondral. Clásicamente se han utilizado las radiografías simples para definir las etapas de la enfermedad. Sin embargo, desde hace poco, se están utilizando para ello la resonancia magnética y la artroscopia. En las lesiones osteocondrales agudas y sin desplazar, el tratamiento más aconsejable será el conservador. El tratamiento quirúrgico se reservará para fragmentos inestables o fracasos del tratamiento conservador. Los avances recientes en el campo de los injertos osteocondrales han permitido reconstruir la cúpula astragalina, gracias a lo cual se ha conseguido un buen alivio del dolor y una mejoría funcional de los pacientes.
Placas de osteosíntesis en el radio distal
Las fracturas del radio distal son frecuentes y pueden tratarse de diversas formas. Los mejores resultados a corto y largo plazo se logran restableciendo la anatomía del radio distal según ciertas recomendaciones conocidas para una reducción aceptable. Éstas son: 1) acortamiento radial < 5 mm, 2) inclinación radial > 15º, 3) desviación sagital en la proyección lateral de entre 15º de desviación dorsal y 20º de volar, 4) escalón articular de la articulación radiocarpiana < 2 mm, y 5) incongruencia articular de la escotadura sigmoidea del radio distal < 2 mm. Las opciones terapéuticas conocidas van desde la reducción cerrada e inmovilización hasta la reducción abierta y osteosíntesis con placas y tornillos. Las diversas opciones se diferencian entre sí en su capacidad de reforzar y estabilizar las tres columnas del radio y el cúbito distales. Las placas permiten el restablecimiento directo de la anatomía, una fijación interna estable, un menor período de inmovilización y una más rápida recuperación de la función articular. Las placas de sostén reducen y estabilizan las fracturas verticales intraarticulares por cizallamiento gracias a su efecto antideslizante. Las placas convencionales y las de bloqueo controlan la conminución metafisaria y/o preservan la congruencia y la reducción articular. Con las placas convencionales y con las de bloqueo las fracturas intraarticulares se reducen directamente. Con las placas de sostén, la propia placa ayuda a reducir la fractura intraarticular. Entre las complicaciones asociadas con las placas de radio distal destacan la irritación o rotura tendinosa y la necesidad de su extracción.
Lesiones de hombro y codo en el deportista con inmadurez esquelética
El entrenamiento y la competición de gran intensidad en los deportistas jóvenes pueden hacer que el riesgo de sufrir lesiones agudas y de tipo crónico aumente. Estas lesiones suelen producirse especialmente en los deportistas con inmadurez esquelética. El diagnóstico y el tratamiento precoces son fundamentales para prevenir a largo plazo una posible incapacidad funcional o una deformidad. Los niños y adolescentes que participan en deportes recreativos organizados son muy propensos a sufrir diversas lesiones de hombro y codo, que pueden afectar tanto a las estructuras óseas como a las partes blandas. El conocimiento de la anatomía funcional, de la biomecánica de los lanzamientos y de la fisiopatología de estas zonas anatómicas puede sernos de gran ayuda a la hora de tratar las lesiones traumáticas más frecuentes. No hay que olvidar que algunas de ellas pueden acabar siendo crónicas. Las lesiones por sobrecarga son más frecuentes que las de tipo traumático agudo. El diagnóstico precoz junto con el tratamiento y las medidas preventivas adecuadas, son fundamentales para restablecer y mantener una función normal en el hombro y en el codo.
Heridas nerviosas y tendinosas de pie y tobillo
Las heridas nerviosas y tendinosas de pie y tobillo son bastante frecuentes. Las lesiones agudas deben repararse mediante técnicas adecuadas en el momento de la exploración inicial de la herida. La reparación nerviosa primaria puede ayudarnos a reducir al mínimo el riesgo de aparición de neuromas dolorosos. La reparación tendinosa primaria suele dar mejores resultados funcionales que la tardía. La mayoría de las lesiones nerviosas crónicas, excepto las del nervio tibial o sus ramas principales, deben tratarse mediante resección del neuroma doloroso y enterramiento de la terminación nerviosa en un área protegida. Cuando la corrección del déficit funcional compense la morbilidad de la cirugía, habrá que realizar una reconstrucción tardía de las lesiones tendinosas.
Selección del injerto más adecuado para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior
El injerto ideal para reconstruir el ligamento cruzado anterior debe tener unas propiedades estructurales y biomecánicas similares a las del ligamento original. También debe permitir una fijación segura y una rápida incorporación biológica. Finalmente, la morbilidad de la zona dadora debe ser pequeña. Aunque muchas opciones han demostrado ser clínicamente satisfactorias, todavía existe controversia con respecto a cuál es el injerto ideal. La elección del injerto dependerá de la experiencia y preferencia del cirujano, de la disponibilidad de tejidos, el nivel de actividad del paciente, las patologías asociadas, la cirugía previa y las preferencias del paciente. El autoinjerto de tendón rotuliano, que es el que más se utiliza habitualmente, parece estar relacionado con una incidencia cada vez mayor de dolor anterior de rodilla cuando se le compara con el autoinjerto de isquiotibiales (hamstring). Por eso cada vez se usan más estos últimos. El autoinjerto de tendón cuadricipital se usa con menos frecuencia, aunque ha mostrado unos resultados clínicos excelentes, con una morbilidad baja. La mejora de las técnicas de esterilización hace que cada vez sea mayor la seguridad y disponibilidad de aloinjertos. Sin embargo, éstos tienen una menor tasa de incorporación que los autoinjertos. Por otro lado, ningún injerto ha demostrado ofrecer una incorporación más rápida a las actividades deportivas. En general, los autoinjertos de tendón rotuliano son preferibles para los deportistas de alto nivel, mientras que los autoinjertos y los aloinjertos de isquiotibiales parecen tener ciertas ventajas en las personas con pocas demandas físicas. Por último, los ligamentos sintéticos actualmente no están indicados.
Prótesis totales de cadera en las hemoglobinopatías de células falciformes
Los avances en el tratamiento médico han permitido mejorar la expectativa de vida de los pacientes con enfermedad de las células falciformes. A su vez, esta mejora ha conducido a que un número de pacientes con necrosis avascular necesite la implantación de una prótesis total de cadera. La valoración de estos pacientes debe comenzar por conocer el alcance del proceso y sus manifestaciones musculo-esqueléticas (p. ej., infección piógena, hiperplasia de la médula ósea y osteonecrosis). Un abordaje multidisciplinario, que permita llevar a cabo un tratamiento preoperatorio eficaz, aumentará las probabilidades de un buen resultado quirúrgico. Intraoperatoriamente, la valoración del remanente de hueso y de su calidad y del método de fijación de los componentes protésicos nos ayudará a reducir el riesgo de fresado excéntrico, perforación o fractura de acetábulo o fémur, y el de aflojamiento. La forma ideal de llevar a cabo la fijación acetabular y femoral en estos pacientes todavía no se conoce, aunque estudios recientes parecen animar a usar componentes sin cementar. Aunque las personas con enfermedad de células falciformes tienen un mayor riesgo de complicaciones médicas y quirúrgicas, la artroplastia total de cadera en pacientes adecuadamente seleccionados puede proporcionar un alivio significativo del dolor, así como restablecer la función y el grado de satisfacción de dichos pacientes.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
