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(Vol. 5, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1997 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Alexander Y. Shin, MD, and Bruce L. Gillingham, MD
Fracturas por sobrecarga del cuello femoral en atletas
Las fracturas por sobrecarga del cuello femoral son lesiones potencialmente incapacitantes si el diagnóstico no se hace ó se retrasa y el tratamiento adecuado no se realiza. Anteriormente se consideraba esta lesión como propia del personal militar, pero las fracturas por sobrecarga del cuello femoral están produciéndose con creciente frecuencia en atletas. La patogénia de este proceso es multifactorial. En último termino se considera que la fractura está producida por fuerzas submaximales repetidas que actuan con una frecuencia que excede la capacidad adaptativa del hueso. El prototipo de una fractura femoral por sobrecarga en un atleta que soporta fuerzas impactantes es inespecífico, presentando dolor de cadera relacionado con la actividad y que se alivia con el reposo. Las radiografías simples son frecuentemente negativas. El estúdio por imagen con radionucléidos es util pero no especifico. La resonancia magnética demuestra una creciente especificidad, sensibilidad y precisión en el diagnóstico de esta lesión. El tratamiento de las fracturas en el lado de la compresión es generalmente conservador. El tratamiento de las lesiones situadas en el lado de la tensión es todavía controvertido. Los autores recomiendan un tratamiento agresivo para las lesiones en el lado de la tensión para evitar la catastrófica secuela de un desplazamiento, que puede producir necrosis avascular, consolidación viciosa y artrosis.
David L. Skaggs, MD
Fracturas del codo en el niño: diagnóstico y tratamiento
Las fracturas del codo son frecuentes en el niño pero la anatomía del codo del niño puede hacer el diagnóstico menos evidente que en el esqueleto adulto. El conocimiento de la osificación y fusión de los centros secundarios de crecimiento alrededor del codo, es esencial para que estas lesiones no pasen desapercibidas y para optimizar el tratamiento. Si las radiografias simples pudieran ser equívocas, una artrografía del codo puede clarificar la anatomía y el diagnóstico. Las lesiones neurológicas y vasculares tempranas no son infrecuentes y deben reconocerse antes de reducir la fractura. Muchas complicaciones tardías, tales como la consolidación viciosa, necrosis avascular y la formación de puentes óseos fisarios se pueden prevenir generalmente haciendo un diagnóstico y tratamiento temprano y correcto. La reducción anatómica de las superficies articulares, la restauración de la anatomía fisaria y la alineación lo más anatómica posible de los fragmentos de la fractura en el plano frontal, son los cimientos del tratamiento de las fracturas pediátricas del codo.
Harris Gellman, MD, and David Nichols, MD
Algodistrofia de la extremidad superior
El diagnóstico y el tratamiento del dolor son algunos de los problemas más desafiantes con que se enfrenta el cirujano ortopédico. De entre los distintos síndromes dolorosos, la distrofia refleja simpática (algodistrofia) es probablemente el más dificil y frustrante de tratar. Los signos cardinales del proceso son el dolor, hinchazón y disfunción anatómica. La patogénia es todavía poco clara, aunque muchas teorías se han propuesto. Como la algodistrofia está mediatizada por el sistema simpático, el diagnóstico puede confirmarse valorando la respuesta del dolor al bloqueo simpático. El tratamiento puede incluir un programa adecuado de ejercicios, utilización de agentes bloqueantes a-adrenérgicos, medicación que eleve el tono vital, bloqueantes de los canales del calción, bloqueo regional por via intravenosa y bloqueo del ganglio estrellado. Recientemente se han sumado medidas terapéuticas adicionales como la electroacupunctura, estimulación nerviosa eléctrica percutánea y biofeedback. El pronóstico es, a lo mejor, reservado en este proceso desconcertante, pero los pacientes responden mejor cuando el diagnóstico se hace tempranamente (dentro de las primeras 2 ó 3 semanas después de producirse la lesión) y cuando el tratamiento se empieza cuando el proceso está todavía en su primer estadío.
Kathryn E. Cramer, MD, and Berton R. Moed, MD
Fractura de la rotula: conceptos actuales de tratamiento
Las fracturas de la rótula son un grupo diverso de lesiones que presentan una amplia variedad de tipos de fractura. El objetivo quirúrgico es la reconstrucción anatómica de las superficies articulares y la fijación estable para permitir una movilidad temprana. Los métodos actuales de tratamiento incluyen tornillos, bandas de tensión modificadas y una combinación de ambos. Los tornillos y alambres han demostrado patrones de fracaso en modelos experimentales y los estudios biomecánicos sugieren que la combinación de tornillos y alambres proporcionan una fijación más sólida. La patelectomía parcial es el procedimiento de elección en las fracturas conminutas que no pueden reducirse anatómicamente. El tratamiento óptimo de las fracturas rotulianas requiere una individualización de la técnica quirúrgica. El programa post-quirúrgico debe basarse en los hallazgos intra operatorios y en la estabilidad de la fijación.
Paul F. Lachiewicz, MD
Atritis reumatoide de la cadera
La artritis reumatoide de la cadera presenta una sintomatología subclínica, aunque la cadera puede estar afectada en el 15% al 28% de todos los pacientes con esta enfermedad. La evidencia radiográfica de la afectación se demuestra por osteopenia periarticular, lesiones quísticas y un grado variable de protrusión acetabular progresiva. El estúdio histomorfométrico ha desmostrado un incremento del metabolismo del hueso (bone turnover) en las biopsias del acetábulo de pacientes con artritis reumatoide que se someten a una artroplastia total. Existe un incremento del riesgo de fractura del femur proximal en estos pacientes y se ha comunicado una alta incidencia de fracasos en la fijación de elementos protésicos. La atroplastia total de cadera ha tenido buenos resultados en el tratamiento de la artritis reumatoide grave de la cadera en pacientes de todas las edades. Debe prestarse atención especial a la columna cervical y al tratamiento médico de estos pacientes en la evaluación pre-operatoria. La artroplastia total de cadera cementada se ha asociado a una mayor incidencia de infección tardía y aflojamiento del componente acetabular en pacientes con artiritis reumatoide que en pacientes con artrosis. El aflojamiento se acelera en pacientes con artritis reumatoide juvenil. Algunos estudios a corto plazo han documentado buenos resultados tempranos con componentes no cementados; sin embargo son necesarios estúdios a largo plazo para determinar si la mejoría de la función y sobrevivencia son mejores que con las prótesis cementadas.
Michael A. Cushner, MD, and Richard J. Friedman, MD, FRCSC
Osteonecrosis de la cabeza humeral
Nuestra comprensión de la osteonecrosis de la cabeza humeral
se fundamenta principalmente en estudios previos de la cabeza
femoral. Son numerosas las similitudes de las dos localizaciones,
pero el hombro tiene muchas características singulares.
El diseño de la articulación húmero-glenoidea,
el movimiento de la articulación escápulo-torácica,
la rica vascularización de los tejidos blandos circundantes
y la acomodación a las distintas fuerzas (cizallamiento,
compresión) que ejercen su acción a través
de la articulación húmero-glenoidea, todas ellas
permiten que el hombro tolere una importante deformidad. Un número
de agentes patológicos pueden causar la muerte del hueso
por interrupción del aporte sanguíneo, entre ellos
los traumatismos , el uso de corticoesteroides, disbarismo, hemoglobinopatías
y algunas enfermedades sistémicas que alteran el sistema
vascular de múltiples maneras. El tratamiento es el mismo
que en la necrosis femoral; los estadíos tempranos responden
bién a los procedimientos no quirúrgicos y los estadíos
más avanzados requieren la intervención quirúrgica.
La hemiartroplastia y la artroplastia total de hombro han producido
buenos resultados. La intervención quirúrgica de
descompresión mediante perforaciones, los pedículos
vascularizados y el desbridamiento artroscópico han sido
también prometedores pero es preciso proseguir los estudios.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
