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(Vol. 6, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Craig J. Della Valle, M.D. David J. Steiger, M.D. y Paul E. Di Cesare, M.D.
Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo tras la artroplastia de cadera y rodilla
El tromboembolismo post-operatorio es una complicación potencialmente letal. Su diagnóstico puede ser difícil; los síntomas y signos clínicos clásicos con frecuencia están ausentes, lo que hace imperativo tener un índice elevado de sospecha para hacer el diagnóstico. La terapia anticoagulante es efectiva para reducir la morbilidad y la mortalidad por tromboembolismo, pero se asocia con un incremento de la incidencia de complicaciones en el periodo post-operatorio inmediato. La colocación de filtros en la vena cava inferior constituye una alternativa a la terapia de anticoagulación, pero también se asocia con una significativa elevación en la incidencia de complicaciones. El uso apropiado de pruebas diagnósticas en combinación con la sospecha clínica, pueden guiar al cirujano ortopédico en su decisión de qué pacientes requieren un tratamiento por tromboembolismo.
Craig A. Zeman, M.D. Wayne Z. Burkhead, Jr. M.D. Michael A. Arcand, M.D. Jeffery S. Cantrell, M.D. and John G. Skedros, M.D.
Diagnóstico y tratamiento quirúrgico del hombro artrítico con deficiencia del manguito de los rotadores
La articulación gleno-humeral artrítica con deficiencia sintomática del manguito de los rotadores presenta un complejo problema al cirujano ortopédico. El tratamiento quirúrgico se facilita mediante la clasificación del problema en una de tres categorías diagnósticas: (1) Artropatía por rotura del manguito de los rotadores. (2) hombro afectado de artritis reumatoide con deficiencia del manguito, o (3) artritis degenerativa (artrosis) con deficiencia del manguito. Si no es posible reparar el defecto del manguito de los rotadores, el tratamiento quirúrgico puede comprender la artroplastia protésica, reconociendo que solamente se podrán conseguir unas limitadas metas, particularmente con respecto a la fuerza y al movimiento activo. La artrodesis gleno-humeral es un procedimiento de salvamento cuando otras medidas quirúrgicas han fracasado. La artrodesis está también indicada en pacientes con deficiencia del deltoides. La hemiartroplastia humeral evita las complicaciones del aflojamiento de la glenoides y es una alternativa atractiva a la artrodesis, la artroplastia por resección y la artroplastia total del hombro. El arco coracoacromial debe conservarse para disminuir el riesgo de la sub-luxación ántero-superior. Debe tenerse cuidado de no "sobrecargar" la articulación gleno-humeral con un componente protésico. En el caso de una considerable contractura en rotación interna, será necesario hacer el alargamiento del subescapular para restaurar el equilibrio anterior y posterior del manguito de los rotadores. Si se siguen los criterios menos restrictivos de las "metas limitadas" de Neer en la rehabilitación de estos pacientes, aproximadamente el 80% al 90% pueden tener resultados satisfactorios con la hemiartroplastia humeral.
Lynn A. Voss, M.D. Paul D. Fadale, M.D. y Michael J. Hulstyn, M.D.
Pérdida de densidad osea inducida por el ejercicio en atletas
En atletas, la raramente identificada enfermedad de osteoporosis se diferencia de otros efectos crónicos de el ejercicio. La diferencia más evidente es que el desequilibrio hormonal conduce a mecanismos compensadores que a su vez producen osteoporosis y a un incremento en la incidencia de fracturas. La mayoría de las investigaciones en este campo se han hecho con mujeres, porque los desequilibrios hormonales en la mujer se detectan con más facilidad que en el hombre. Los atletas de resistencia se sabe que tienen los niveles mas bajos de hormonas sexuales. La falta de estas hormonas puede producir alteraciones fisiológicas que producen pérdida de sustancia ósea. Esto puede resultar en una osteoporosis relativa a pesar de la sobrecarga del hueso durante el ejercicio, que normalmente incrementaría la mineralización ósea. La osteoporosis prematura puede ser irreversible, haciendo que atletas jóvenes se hagan osteoporóticos en edad mas temprana con mayor riesgo de fracturas en el transcurso de su vida.
Ivan Krajbich, M.D.
Deficiencia de la extremidad inferior y amputaciones en el niño
Existen importantes diferencias entre el tratamiento de los amputados infantiles y adultos. Muchos factores, que incluyen la etiología de la deficiencia de la extremidad en el niño, el crecimiento esquelético esperado, la demanda funcional del aparato locomotor y de la prótesis, sobrecrecimiento aposicional del muñón óseo y el reto psicológico, hace que el cuidado de estos jóvenes pacientes sea un reto singular. La adherencia a los principios generales de la cirugía de amputación en la infancia, típicamente nos guiará a conseguir los resultados funcionales óptimos. Estos principios se pueden resumir del siguiente modo: (1) Conservar longitud. (2) Conservar los platillos de crecimiento más importantes. (3) Hacer desarticulaciones en vez de amputaciones transóseas siempre que sea posible. (4) Conservar la rodilla siempre que sea posible. (5) Estabilizar y normalizar la porción proximal de la extremidad. (6) Estar preparados para enfrentarse con situaciones que se suman a la deficiencia de la extremidad en el niño, con otros procesos clínicos importantes. A una gran proporción de amputados jóvenes se les hace una desarticulación de Syme, una amputación de Boyd modificada o una desarticulación de rodilla. La plastia rotacional de Van Nes modificada es también de utilidad en este grupo de edad. Todos estos procedimientos proporcionan al niño un muñón capaz de cargar el peso del cuerpo con buen potencial de crecimiento y sin complicaciones por sobrecrecimiento óseo. La apropiada indicación del tiempo de la amputación y del acoplamiento protésico es esencial para incrementar el beneficio funcional del paciente.
John D. Lubahn, M.D. y Mary Beth Cermak, M.D.
Síndromes compresivos nerviosos poco frecuentes de la extremidad superior
Los síndromes compresivos de los nervios son causa frecuente de dolor, trastornos de la sensibilidad y debilidad motora, tanto en las extremidades superiores como en inferiores. Aunque el síndrome de compresión del túnel del carpo se trata con frecuencia quirúrgicamente y con buenos resultados, otros síndromes compresivos son menos frecuentes y se tratan mejor con procedimientos no quirúrgicos. El conocimiento y compresión de la anatomía de los principales nervios periféricos en relación con los tabiques intermusculares, bandas fibrosas, márgenes musculares y planos internerviosos, es crucial para comprender como y donde se puede producir una compresión del nervio periférico. Algunos procesos, tales como el síndrome del nervio interoseo anterior, responden bien a tratamientos no quirúrgicos; otros, tales como el síndrome del nervio interoseo posterior se tratan mejor mediante intervención quirúrgica. Los autores describen las causas anatómicas y patológicas de los síndromes compresivos así como las normas de tratamiento y sus resultados.
Mark R. Colville, M.D.
Tratamiento quirúrgico del tobillo inestable
Una inestabilidad sintomática del tobillo se producirá en hasta el 20% de pacientes tras un esguince por inversión de los ligamentos laterales del tobillo. Aunque la mayoría de pacientes pueden tratarse con éxito mediante un programa de ejercicios de rehabilitación y ferulización, algunos continuarán padeciendo esguinces recurrentes del tobillo al realizar actividades corrientes de la vida habitual, en actividades de su trabajo en terreno irregular o practicando deportes. El ligamento astrágalo-peroneo anterior y el ligamento calcáneo-peroneo son los principales estabilizadores laterales del tobillo y los procedimientos quirúrgicos deben dirigirse a restituir la función normal de estos ligamentos. Deben hacerse radiografías en inversión-eversión forzada para determinar el grado de laxitud y para diferenciar entre la inestabilidad de la articulación sub-astragalina y la inestabilidad del tobillo. Se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas para corregir la inestabilidad del tobillo,la mayoría con una probabilidad de éxito del 80% al 90%. La reconstrucción utilizando injertos tendinosos puede restringir el movimiento normal del tobillo y de la articulación sub-astragalina, dependiendo de la colocación del injerto. La reparación directa de los ligamentos astrágalo-peroneo anterior y calcáneo-peroneo, con acortamiento y fijación al peroné, ha tenido una incidencia de éxito similar a la reconstrucción con injertos y evita el incremento de la morbilidad que se asocia a los procedimientos utilizando injertos de tendón. Pacientes con una gran laxitud o con tejidos débiles o deficientes para hacer una reparación directa, pueden requerir reconstrucción con injerto. En pacientes con grave desviación en varo del tobillo o del retropié, puede ser necesario hacer una osteotomía, para evitar el fracaso de la reparación. Pacientes con parálisis o debilidad de los peroneos pueden precisar un procedimiento no anatómico que limite la movilidad sub-astragalina.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
