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(Vol. 7, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 1999 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Christopher W. DiGiovanni, MD, Kevin L. Garvin, MD, and Paul M. Pellicci, MD
La Preparación del Femur en la Artroplastia Total de Cadera: ¿Encaje o Fresado?
Se continuan refinando las técnicas quirúrgicas para mejorar los resultados de la artroplastia total de cadera primaria. Aunque se ha realizado mucha investigación en los campos de la cementación y del diseño del implante, se ha hecho poco trabajo para valorar especificamente como la preparación del hueso puede optimizarse en el lado femoral. En base a los datos científicos actuales, parece que un sistema de encaje solamente tiene algunas ventajas potenciales sobre la técnica tradicional de fresado y encaje. El encaje es generalmente más rápido, deja tras de si más masa osea y puede mejorar la microfijación y macrofijación. Además, el exceso de hueso que resulta del encaje sin fresado no parece que compromete la fijación a nivel de la interfase cemento-hueso. Estas diferencias pueden ser aún mas importantes a medida que nuestras indicaciones de la artroplastia de cadera cementada se amplien para incluir a pacientes más jóvenes y más activos, porque la revisión en estos pacientes es probable. En la mayoría de los casos, el fresado es probablemente contraproducente, aunque puedea ser ventajoso cuando se hace para abrir el canal femoral, para evitar la orientación en varo del tallo y para solucionar la esclerosis o deformidad del hueso por trastornos pre-existentes de la cadera o por la presencia de elementos de osteosíntesis. Sea cual fuera el método a realizar, una buena limpieza de la superficie osea y una buena penetración del cemento, siguen siendo de máxima importancia. Se requieren mas estudios que comparen las preparaciones con fresado y sin fresado para resolver definitivamente este contravertido tema.
Anthony A. Romeo, MD, D. Daniel Rotenberg, MD, and Bernard R. Bach, Jr, MD
Neuropatía Supraescapular
La neuropatía supraescapular es una causa poco frecuente de dolor y debilidad del hombro, por lo que puede pasar desapercibida como factor etiológico. El nervio supraescapular es vulnerable a la compresión en la hendidura supraescapular y en la hendidura espino-glenoidea. Otras causas de neuropatía supraescapular incluyen lesiones por tracción a nivel del ligamento transverso-escapular o el ligamento espino-glenoideo así como un traumatismo directo sobre el nervio. Los deportes que realizan movimientos por encima de la cabeza, tales como el tennis, natación y levantamiento de pesas, pueden producir una lesión por tracción del nervio supraescapular, produciendo su disfunción. El diagnóstico de neuropatía supraescapular se fundamenta en los hallazgos clínicos y anomalías en las pruebas electro-diagnósticas, una vez que se excluyen otras causas de debilidad y dolor del hombro. La resonancia magnética puede proporcionar una demostración anatómica del atrapamiento del nervio y atrofia muscular. Un ganglión puede ser, con frecuencia creciente, la causa de compresión externa del nervio supraescapular. Sin evidencia de una lesión discreta que comprima el nervio, el tratamiento no operatorio incluye la fisioterapia y el evitar actividades desencadenantes. Cuando el tratamiento conservador no consigue aliviar los síntomas o cuando una lesión concreta, como un ganglión se encuentra, es necesaria la descompresión quirúrgica. La descompresión proporciona una fiable mejoría del dolor, pero la recuperación de la función del hombro y la restauración del tejido muscular atrofiado puede no hacerse por completo.
Todd J. Albert, MD, and Samuel E. Murrell, MD
Tratamiento Quirurgico de la Radiculopatía Cervical
La radiculopatía cervical se presenta como dolor de distribución dermatómica. A pesar del tratamiento conservador no quirúrgico, un importante número de pacientes requieren intervención quirúrgica. Las indicaciones quirúrgicas incluyen los casos recalcitrantes de radiculopatía a pesar de un tratamiento no operatório durante mas de 6 semanas, con deficit motor progresivo o afectación motora incapacitante (paralisis del deltoides, o debilidad de los extensores de la muñeca) antes de las 6 semanas. Las vias de acceso anterior y posterior han proporcionado ambas buenos resultador en pacientes debidamente seleccionados. La discectomía cervical anterior con artrodesis es preferible generalmente en casos de radiculopatía que presenta un significativo componente de dolor axial del cuello, cuando la patología se localiza centralmente, o cuando existe cierto grado de cifosis segmentaria. La laminoforaminotomía posterior es una opción aceptable para las hernias del disco blandas laterales con dolor predominante en el brazo y en individuos grandes, de cuello corto, con lesiones caudales.
Albert J. Aboulafia, MD, Robert E. Kennon, MD, and James E. Jelinek, MD
Tumores Oseos Benignos en el Niño
El diagnóstico de un tumor oseo en el niño puede ser motivo de gran ansiedad para el paciente, sus padres y el médico que realiza su tratamiento. Afortunadamente, la mayoría de los tumores óseos en el niño son benignos.Los objetivos del tratamiento en niños con tumores oseos benignos comprenden el hacer un diagnóstico de un modo costo-efectivo y proporcionar el tratamiento apropiado. Aunque existen una variedad de tumores oseos benignos que afectan a pacientes esqueléticamente inmaduros, la mayoría tienen tales características clínicas y presentación radiográfica que pueden diagnosticarse con una precisión razonable sin hacer una biopsea. Sin embargo, algunos tumores oseos benignos pueden simular un proceso maligno y quizá puedan tratarse mejor refiriendo el caso a una persona entrenada en oncología pediátrica para una valoración adicional. Las alternativas de tratamiento se relacionan en parte a la determinación del estadío de la lesión según la Musculoeskeletal Tumor Society Stage. En el caso de ciertos tumores tales como el quiste aneurismático del hueso y los osteoblastomas, las recidivas pueden ser problematicas. Mediante la familiarización con la presentación de los tumores oseos más frecuentes en el niño, los médicos serán capaces de aliviar los temores, establecer un diagnóstico y hacer recomendaciones de tratamiento del modo mas efectivo.
Brian J. Cole, MD, and Christopher D. Harner, MD
Artrosis de Rodilla en Pacientes Activos: Valoración y Tratamiento
La historia natural y el tratamiento de la artrosis de rodilla en pacientes activos es un tema de gran interés para el cirujano ortopédico, y la continua evolución de conceptos y técnicas. La artrosis es un espectro de entidades clínicas que va desde un defecto condral focal hasta la artrosis establecida producida por el fallo biológico y biomecánico del cartilago hialino. La valoración de los pacientes activos con artrosis de rodilla debe incluir una historia clínica completa que detalle tratamientos quirúrgicos previos, nivel de actividad y las manifestaciones de los síntomas. El examen físico debe incluir una valoración de la alineación de la extremidad, el tipo de marcha y las lesiones asociadas en columna y articulaciones adyacentes. Las pruebas diagnósticas son generalmente aclaratorias y debe incluirse una radiografía postero-anterior en carga con las rodillas en 45 grados de flexión. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen la rehabilitación, modificaciones en las actividades fisicas habituales, utilización de ferulas o aparatos de soprte y tratamiento médico, incluyendo la utilización de los agentes condroprotectores por via oral o por via parenteral.Existen varias opciones quirúrgicas, cada una con condiciones específicas. El desbridamiento por artroscopia puede producir un efecto positivo en cuanto a la reducción de la gravedad de los síntomas pero suele ser de corta duración. La osteotomía tibial o femoral puede con frecuencia mantener la actividad física habitual del paciente y retrasar la necesidad de una artroplastia. La artroplastia unicompartimental y la artroplastia total pueden , cada una, proporcionar un fiable alivio de los síntomas, pero pueden no permitir la reincorporación a todas las actividades fisicas que el paciente quiera. La seleción del tratamiento debe contrapesarse con los resultados funcionales y el alivio de síntomas del paciente activo.
Adam D. Soyer, DO
Fracturas de la Base del Primer Metacarpiano: Opciones Actuales de Tratamiento
Las fracturas del metacarpiano del pulgar se producen con más frecuencia en la base. Estas fracturas se pueden subdividir en intra-articulares y extra-articulares. Las fracturas intra-articulares pueden presentar un reto en cuanto a su tratamiento porque tienen tendencia a desplazarse por las fuerzas deformantes que actúan sobre la base del pulgar. Un conocimiento de la anatomía, biomecánica y el tipo de fractura ayudan a decidir el mejor tratamiento para cada tipo de fractura. El tratamiento quirúrgico se recomienda para las fracturas inestables. La restauración anatómica de la superficie articular en las fracturas de Bennett y Rolando no es esencial para obtener un buen resultado funcional. Sin embargo, la reducción debe ser un milímetro o menos para reducir el riesgo de artrosis radiográfica. La consolidación deficiente de estas fracturas puede producir una incapacidad a largo plazo. La reducción cerrada y fijación percutánea con agujas de Kirschner es generalmente el tratamiento apropiado en una fractura de Bennett. Las fracturas de Rolando pueden tratarse mediante reducción abierta y fijación interna o extrema, dependiendo del tamaño del fragmento de la fractura. En el caso de una fractura intra-articular muy conminuta, la impactación articular se ha implicado como una de las causas de artrosis post-traumática. Sin embargo, es difícil restaurar la superficie articular en estas lesiones. Por lo tanto, la fijación externa puede considerarse cuando los fragmentos de la fractura son pequeños y existe una considerable afectación de los tejidos blandos.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
