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(Vol. 8, No. 6)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Jeffrey S. Fischgrund, M.D.
PERSPECTIVAS DE LA ORTOPEDIA MODERNA: EL USO DE ADCON-L EN LA PREVENCIÓN DE LA FORMACIÓN DE TEJIDO CICATRICIAL EPIDURAL
Adcon-L es un gel de matriz biodegradable que fue aprobado recientemente por la Food and Drug Administration para utilizarse durante la laminectomía posterior lumbar a un solo nivel o en procedimientos de laminotomía. Los estudios experimentales y clínicos han sugerido que el uso de este producto reducirá la formación de tejido cicatricial postoperatorio. Sin embargo, la relación entre la fibrosis epidural y el resultado en el paciente, permanece poco claro. Si el cirujano responsable del caso opina que es necesario reducir la fibrosis epidural, el uso de este producto parece ser útil. Sin embargo, se necesitan mas estudios para valorar los resultados clínicos que justifiquen la utilización de este producto como medida de rutina.
Barry P. Boden, M.D. y Daryl C. Osbahr
FRACTURAS POR SOBRECARGA DE ALTO RIESGO
Las fracturas por sobrecarga son lesiones frecuentes por sobreuso que se ven en atletas y reclutas militares. La patogenia es multifactorial y casi siempre conllevan una sobrecarga submaximal repetitiva. Los factores intrínsicos, como puede ser un desequilibrio hormonal, pueden también contribuir a la producción de estas fracturas por sobrecarga, especialmente en mujeres. El cuadro clínico típico es el de un paciente que experimenta la aparición insidiosa de un dolor después de un abrupto incremento en la duración o intensidad de un ejercicio. El diagnóstico se hace primariamente por el cuadro clínico, pero las modalidades de estudio por imagen, como la radiografía simple, escintigrafia, tomografía computarizada y resonancia magnética, pueden dar la confirmación. La mayoría de las fracturas por sobrecarga no son complicadas y pueden tratarse con reposo y restricción de la actividad causante. Una secuencia de fracturas por sobrecarga pueden suponer un alto riesgo haciendo que el proceso se convierta en una fractura completa, retraso de consolidación o pseudoartrosis. Las localizaciones específicas de este tipo de fracturas por sobrecarga son: el cuello femoral (en el lado de tensión), la rótula, la cortical anterior de la tibia, el maléolo interno, el astrágalo, el escafoides tarsiano, el quinto metatarsiano y el sesamoideo del primer dedo del pie. Las fuerzas tensiles y la vascularización relativa en el punto de una fractura inducida por sobrecarga, con frecuencia conducen a una consolidación deficiente. Por lo tanto, las fracturas por sobrecarga con alto riesgo, requieren un tratamiento agresivo.
Stephen G. Maurer, M.D., Avi C.Baitner, M.D. y Paul E. Di Cesare, M.D.
RECONSTRUCCION DEL COMPONENTE FEMORAL FRACASADO Y DE LA PERDIDA DE HUESO DEL FEMUR PROXIMAL EN LA CIRUGIA DE REVISION DE LA CADERA
Los avances en la tecnología de implantes y de las técnicas quirúrgicas han mejorado notablemente los resultados de la revisión del vástago en la artroplastia total de la cadera. Los resultados a 10 años obtenidos en la revisión con vástagos de revisión extensamente recubiertos, no cementados, son paralelos a los obtenidos con vástagos cementados revisados con las técnicas actuales. La pérdida de hueso del fémur proximal es un factor a considerar importante cuando se planifica o se realiza la revisión de la artroplastia. Los defectos óseos del fémur proximal pueden tratarse con metal o hueso. Los defectos insignificantes pueden reconstruirse con las técnicas de la artroplastia primaria. Las prótesis de reemplazo del fémur proximal es mejor restringirlas a pacientes mayores sedentarios. Los injertos de palillos de cortical se pueden utilizar con cierta garantía para reconstruir defectos segmentarios no circunferenciales. El aloinjerto de calcar se asocia con inaceptablemente altos porcentajes de reabsorción. Los aloinjertos de fémur proximal con prótesis de vástago largo no cementado o cementado tienen la ventaja potencial de la adhesión biológica de los tejidos blandos y reconstrucción de la masa ósea. Los aloinjertos impactados con cemento estarían indicados en defectos cavitarios y también podrían restaurar la masa ósea.
Savio L.-Y. Woo, PhD, DSc, Tracy M. Vogrin, M.S. y Steven D. Abramowitch
CURACION Y REPARACION DE LAS LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA
Aunque los métodos de tratamiento de las lesiones de los ligamentos mejoran continuamente, muchas interrogantes permanecen respecto a como mejorar el porcentaje, cualidad y calidad de la curación de las lesiones de los ligamentos. Se conoce que la capacidad de reparación de un ligamento roto depende de una variedad de factores , tales como la localización anatómica, predisposición a asociarse con otras lesiones y la modalidad de tratamiento seleccionado. Una lesión del grado III del ligamento colateral interno de la rodilla (LCI), generalmente se repara espontáneamente. El tratamiento quirúrgico seguido de inmovilización de una rotura aislada del LCI no acelera en proceso de cicatrización. Por el contrario, la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) y el ligamento cruzado posterior frecuentemente requieren una reconstrucción quirúrgica. El componente del LCI en una lesión combinada con lesión del LCA y el LCI tiene un peor pronóstico que una lesión aislada del LCI. Los resultados de experiencias con animales sugieren que el tratamiento no quirúrgico de las lesiones del LCI es efectivo si se asocia con la reconstrucción quirúrgica del LCA. Los experimentos con modelos de animales han contribuido a definir los efectos de la localización de los ligamentos, lesiones asociadas, factores intrínsicos, reparación quirúrgica, reconstrucción y el efecto de los ejercicios en la reparación de los ligamentos. Las nuevas técnicas que utilizan factores de crecimiento y terapias con células y genes, podrían ofrecer la posibilidad de mejorar el porcentaje y la calidad de curación de los ligamentos de la rodilla, así como de otros ligamentos del cuerpo.
R. John Naranja, Jr. M.D. y Joseph P. Iannotti, M.D., PhD
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO DESPLAZADAS CON TRES O CUATRO FRAGMENTOS: VALORACION Y TRATAMIENTO
Las fracturas en tres y cuatro fragmentos son las lesiones mas graves entre las fracturas del húmero proximal. A pesar de las imprecisiones que pudieran tener las actuales técnicas de imagen, el grado de desplazamiento de los fragmentos sigue siendo un principio importante para orientar el tratamiento. Por ello, una creciente importancia se está dando a la utilización del criterio de Neer en las decisiones a tomar en la cirugía de estas fracturas. Los casos de fractura en cuatro fragmentos con el fragmento de la cabeza impactada en valgo deben tratarse mediante reducción abierta limitada y mínima fijación interna, porque el riego sanguíneo de la cabeza humeral se conserva mejor que en otros tipos de fractura y el riesgo de ósteo-necrosis es menor. En los casos de fracturas desplazadas con tres o cuatro fragmentos, la edad fisiológica y la calidad del hueso nos orientaran en la selección del tratamiento. En el paciente joven con buena calidad de hueso, los intentos de conservar la cabeza humeral mediante un cuidadoso manejo de los tejidos blandos y el uso de implantes de bajo perfil para estabilizar los fragmentos, es lo recomendado.La fijación vertical con solamente los clavos de Rush en pacientes con mala calidad ósea y en aquellos con cuatro fragmentos, ya no se considera adecuada y no deben utilizarse. En ciertos pacientes bien seleccionados con fracturas en tres fragmentos, con buena calidad ósea, la fijación con el vástago de Ender y bandas de tensión con alambre, puede ser apropiada. Los pacientes mayores y con mala calidad ósea tienen un riesgo mayor de perder la reducción después de una reducción abierta con fijación interna, por lo que el criterio actual es hacer una hemiartroplastia temprana. La reconstrucción tardía que se precise por una mala consolidación y contractura de tejidos blandos es técnicamente difícil y el resultados es menos favorable. El resultado del tratamiento de las fracturas en tres y cuatro fragmentos depende de la habilidad del cirujano para analizar el tipo de fractura y realizar las técnicas apropiadas para restablecer la anatomía y la función. El uso de cemento para fijar la prótesis, una cuidadosa estabilización de la tuberosidad y la reducción anatómica son los factores que optimizan el resultado. Se ha demostrado consistentemente un adecuado alivio del dolor con la hemiartroplastia, pero la restauración de la movilidad y de la función es menos predecible.
Philip E. Blazar, M.D. y David R. Steinberg, M.D.
FRACTURAS DE LA ARTICULACION INTERFALANGICA PROXIMAL
Las fracturas de la articulación interfalángica proximal constituyen un amplio espectro de lesiones. Un buen conocimiento de la anatomía y el tener presente la posibilidad de la inestabilidad articular y las posibles opciones de tratamiento, es esencial para tratar estas fracturas. Los tipos de fractura mas frecuentes afectan a uno o ambos cóndilos de la falange proximal o la base de la falange media. Las fracturas de la falange media pueden afectar el labio palmar o el labio dorsal o puede ser una fractura tipo "pilón" incluyendo el labio dorsal y palmar con extensa conminución intra-articular. Las lesiones intra-articulares pueden ocasionar una sub-luxación o luxación y deben identificarse en su tiempo para evitar la pérdida de movilidad, cambios degenerativos y alteraciones de la función. Estas fracturas van desde aquellas que requieren una mínima intervención para obtener un resultado excelente a aquellas que desafían al cirujano aun con gran experiencia. Las opciones de tratamiento incluyen: férulas para limitar la extensión, agujas percutáneas, tracción, fijación externa, reducción abierta y fijación interna y artroplastia de la placa volar. El temprano reconocimiento de la complejidad de la lesión y su tratamiento apropiado, son esenciales para obtener un resultado funcional óptimo.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
