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(Vol.10, No.6)
ISSN: 1067-151X
© 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Cuándo cerrar las fracturas abiertas
Tradicionalmente, el cierre de las fracturas abiertas después de la realización del desbridamiento inicial se retrasa con el objetivo de reducir al máximo la incidencia de complicaciones, especialmente infección. Este concepto se desarrolló antes de que se extendiera el uso de la antibioterapia sistémica, de esferas con antibióticos para el relleno de cavidades, de métodos avanzados de desbridamiento y mejores técnicas de estabilización de las fracturas. Las evidencias actuales indican que las infecciones que complican el tratamiento de las fracturas abiertas no suelen deberse a microorganismos inicialmente contaminantes sino que a menudo son de origen hospitalario. Los estudios recientes que han comparado el cierre precoz y el diferido de las fracturas abiertas no han demostrado una incidencia mayor de complicaciones. Teniendo en cuenta los avances en el tratamiento de las heridas asociadas a fracturas abiertas, la incidencia creciente de infecciones nosocomiales por microorganismos resistentes y los costes asociados a una estrategia dogmática de cierre diferido, es necesario reevaluar los protocolos para el tratamiento de las heridas en las fracturas abiertas. No existe información específica sobre cuándo es mejor cerrar dichas heridas, por lo que precisamos de estudios que comparen el cierre primario y diferido de las mismas.
Dolor en el muslo en la artroplastia total de cadera no cementada: evaluación y manejo
La información proporcionada por estudios tanto a corto como a largo plazo indica que el dolor en el muslo representa una complicación importante en artroplastias totales de cadera no cementadas que por lo demás serían satisfactorias. En la mayor parte de los casos, los síntomas que se recogen son dolor leve o moderado, que se resuelve de forma espontánea o no va a más y no que requiere medidas terapéuticas o medidas de poca envergadura. Sin embargo, la persistencia de dolor en el muslo puede representar una fuente de insatisfacción o puede presentarse como dolor grave e incapacitante. Entre sus posibles causas se encuentran micromovilidad implante-hueso, una transferencia excesiva de tensiones al fémur, irritación del periostio o una discrepancia en el módulo de elasticidad de Young que aumenta la rigidez estructural del vástago femoral en comparación con el fémur. Resulta muy importante estudiar en profundidad los pacientes con dolor en el muslo para descartar que se deba a infección, aflojamiento, una fractura por fatiga o patología de la columna. Entre las opciones terapéuticas cuando se trata de un componente femoral sólidamente fijo y no infectado se incluyen el tratamiento médico, la revisión del componente femoral y la implantación de una lámina de injerto cortical en torno a la punta del vástago.
Manejo perioperatorio de la sangre en cirugía ortopédica programada
Los problemas de coste y seguridad asociados a la transfusión de sangre heteróloga, incluyendo la posibilidad de infección viral e inmunosupresión, han llevado a perfeccionar los procedimientos y a desarrollar nuevas estrategias de conservación de sangre, como las guías para la realización de transfusiones y mejoras en la técnica quirúrgica. El almacenamiento de sangre autóloga para su posterior transfusión, el uso de agentes hemostáticos, la recuperación perioperatoria de sangre y la utilización de eritropoyetina recombinante humana (epoyetina alfa) para estimular la eritropoyesis han contribuido a reducir la utilización de sangre heteróloga. El desarrollo de estrategias adecuadas para el manejo de la sangre con el objeto de reducir o eliminar la exposición a sangre heteróloga requiere una adecuada valoración preoperatoria de la probabilidad de requerir transfusión y de los riesgos y costes asociados con las opciones de conservación y sustitución de sangre. La selección basada en una buena información de las diferentes alternativas en función de la valoración preoperatoria del estado hematológico, las estimaciones de pérdidas sanguíneas y las fuentes de sustitución de sangre pueden mejorar los procedimientos del manejo de la sangre en cirugía ortopédica mayor programada.
Problemas vasculares de la extremidad superior: manual para el cirujano ortopédico
La realización de una anmnesis bien orientada y una exploración física concienzuda, junto con un buen conocimiento práctico de la anatomía vascular normal, pueden ayudar a identificar la mayor parte de los procesos vasculares de la extremidad superior. Los avances tecnológicos permiten en la actualidad realizar un diagnóstico preciso con métodos no invasivos. La mayor parte de los procesos pueden clasificarse en cinco grupos diagnósticos principales: traumáticos, compresivos, oclusivos, tumorales (malformaciones) y vasoespásticos. Los síntomas pueden mejorar con modificaciones de la actividad y agentes farmacológicos. Con una buena selección de los candidatos a la cirugía, con frecuencia los pacientes experimentan alivio del dolor y mejoría funcional.
Osificación heterotópica en la artroplastia de cadera y rodilla: factores de riesgo, prevención y tratamiento
La osificación heterotópica (OH) sintomática es una complicación relativamente poco frecuente de la artroplastia total de cadera (ATC) y rodilla (ATR). Los pacientes con un mayor riesgo de desarrollar OH tras la ATC son varones con artrosis bilateral hipertrófica, pacientes con antecedentes de OH en una de las caderas y pacientes con artrosis postraumática con osteofitosis hipertrófica. Los pacientes con riesgo moderado son aquellos con espondilitis anquilosante, hiperostosis esquelética idiopática difusa, enfermedad de Paget o artrosis hipertrófica unilateral. Los pacientes con riesgo elevado de desarrollar OH después de la ATR incluyen aquéllos con limitación de la flexión de la rodilla, aumento de la densidad mineral ósea lumbar, artrosis hipertrófica, una excesiva agresión al periostio y/o la producción de muescas en la cortical femoral anterior, así como los que requieren una manipulación forzada tras la artroplastia. La radiación preoperatoria es una modalidad efectiva para la prevención de la OH tras la ATC, como también ocurre con ciertos regímenes de farmacoterapia postoperatoria y dosis únicas de radiación. Puede esperarse que la OH recidive tras su resección a menos que se administre profilaxis. Las medidas profilácticas frente a la OH tras la ATC y ATR deben administrarse antes del quinto día postoperatorio, si es posible entre las 24 y las 48 horas.
Artrogriposis y amioplasia
La artrogriposis (contracturas congénitas articulares múltiples) es un proceso poco frecuente. Presenta multitud de causas, por lo que es necesario realizar un diagnóstico correcto para predecir la historia natural y elegir el tratamiento adecuado. La utilización de terminología inadecuada ha ocasionado confusión en lo que respecta al diagnóstico y al tratamiento. La amioplasia, modalidad más frecuente de artrogriposis, se caracteriza por afectación de las cuatro extremidades y sustitución del músculo esquelético por tejido fibroso denso y grasa. La iniciación precoz de la rehabilitación y el tratamiento con ortesis puede mejorar las contracturas, pero con frecuencia es necesario añadir tratamiento quirúrgico. La combinación de liberaciones agresivas de partes blandas y ortesis puede mejorar la posición de las articulaciones. En los casos más graves, puede ser necesaria la realización de intervenciones sobre el esqueleto. Es frecuente que las deformidades recidiven, especialmente en pacientes con inmadurez esquelética.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
