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(Vol.12, No.6)
ISSN: 1067-151X
© 2004 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Terapia con oxígeno hiperbárico en los traumatismos de las extremidades
La terapia con oxígeno hiperbárico puede aumentar la liberación de oxígeno en los tejidos periféricos afectados por lesiones vasculares, edema de origen celular o vascular, o hipoxia celular causada por traumatismos en las extremidades. Tras llevar a cabo la resucitación, la reparación macrovascular y la fijación de la fractura de forma adecuada, la terapia coadyuvante mediante oxígeno hiperbárico puede aumentar el contenido de oxígeno. En pacientes con lesiones por aplastamiento o síndromes compartimentales precoces, dicha terapia puede hacer que la cantidad de células con riesgo de necrosis tardía e isquemia secundaria disminuyan. Los experimentos animales y las series humanas existentes parecen indicar que la terapia con oxígeno hiperbárico es beneficiosa. Además, estudios prospectivos aleatorizados llevados a cabo en pacientes con traumatismos han confirmado su eficacia en las lesiones de tipo traumático que afectan a las extremidades. Sin embargo, hacen falta más datos para poder definir otras indicaciones. También para conocer el momento óptimo de llevar a cabo la terapia con oxígeno hiperbárico, así como su dosificación óptima.gitales, vídeos y presentaciones que resulten eficaces, es importante entender los principios básicos de la tecnología digital.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con fracturas por fragilidad ósea para disminuir el riesgo de nuevas fracturas
Las fracturas por fragilidad ósea producidas por traumatismos de baja energía (como caídas desde la posición de bipedestación) afectan a la mitad de las mujeres y a un tercio de los hombres mayores de 50 años. Estas fracturas suelen asociarse a osteoporosis. Una lesión ósea por fragilidad es un factor de riesgo muy importante para sufrir nuevas fracturas. Por lo tanto, el manejo adecuado de los pacientes con este tipo de lesiones debe incluir no sólo el tratamiento de las fracturas, sino también la valoración y el tratamiento de sus causas subyacentes. El objetivo será prevenir nuevas fracturas. Por otro lado, aunque actualmente disponemos de fármacos capaces de disminuir el riesgo de fracturas en pacientes osteoporóticos con lesiones previas, muchos de ellos no son valorados desde el punto de vista de la osteoporosis, ni tratados de forma adecuada para reducir el riesgo de nuevas fracturas. Como los cirujanos ortopédicos somos los primeros, y a veces los únicos médicos, que vemos a los pacientes con fracturas osteoporóticas, tenemos que realizar un tratamiento adecuado para disminuir el riesgo de nuevas fracturas.
Dolor de pierna en los corredores deportivos
El dolor de pierna es frecuente en los corredores profesionales y aficionados que participan en competiciones deportivas. Ante un deportista con dolor constante o intermitente en la pierna, se requiere una valoración exhaustiva y sistemática. Son factores importantes a tener en cuenta la duración, la intensidad y el tipo de dolor, así como su relación con otras lesiones. También se deben considerar los posibles cambios en el régimen de entrenamiento (nivel, intensidad y duración) y en la forma de llevarlo a cabo. Con la exploración física podremos diferenciar las causas de tipo óseo de las que tengan su origen en las partes blandas. Los estudios necesarios dependerán del diagnóstico que se sospeche, aunque en la mayoría de los pacientes habrá que realizar radiografías y otras formas de diagnóstico por imagen (gammagrafía ósea y resonancia magnética nuclear), que nos ayudarán a diagnosticar el síndrome de estrés tibial interno y las fracturas por estrés. Asimismo, habrá que medir las presiones, para descartar síndromes compartimentales. Frecuentemente el tratamiento se hace mediante reposo y cambiando el régimen de entrenamientos. Con el tratamiento quirúrgico de los síndromes compartimentales crónicos, los corredores suelen volver a sus actividades deportivas previas.
Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo
La inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo es un desplazamiento tridimensional anómalo del cúbito (en forma de subluxación rotatoria externa), junto a un desplazamiento en valgo de la tróclea humeral. Todo ello hace que, al flexionar el codo, los huesos del antebrazo se desplacen en rotación externa y en valgo. Una lesión del ligamento colateral cubital hará que se produzca una supinación anormal del cúbito sobre el húmero. La cabeza radial, bloqueada en la escotadura sigmoidea (radial) del cúbito proximal por el ligamento anular, se subluxará hacia atrás con respecto al capitellum. Esta anomalía normalmente es postraumática y se presenta en forma de bloqueo o de resalte, junto a una subluxación recidivante del codo. El diagnóstico clínico se sospechará a partir de la historia clínica y se confirmará mediante la exploración, que debe incluir la prueba de inestabilidad rotatoria posteroexterna. Esta prueba suele realizarse mejor bajo anestesia general y control radioscópico. Normalmente este tipo de inestabilidad se trata mediante reparación ligamentosa o reconstrucción asimétrica con injertos tendinosos.
Fracturas articulares
Aunque las lesiones del cartílago articular pueden producir artrosis radiográfica, dolor y afectación de la función articular, los efectos reales de estas lesiones y su tratamiento no se conocen del todo. Los mecanismos de reparación tras cargas por impacto son diferentes a los que ocurren tras fracturas del cartílago articular. Sin embargo, la investigación (clínica y básica) ha demostrado que la superficie articular resultante tiene tendencia a degenerar en ambas circunstancias. La tolerancia de las articulaciones a la incongruencia es muy variable. De hecho, dicha incongruencia dependerá del grosor y del módulo de cada cartílago articular, y de la forma geométrica de cada articulación. Por otra parte, existen otros factores (aparte de la incongruencia articular) que influyen en los resultados. Por todo ello, no es práctico definir un simple umbral de desplazamiento articular en todas las articulaciones y relacionarlo con los resultados. Algunas fracturas articulares lesionan el cartílago tanto que la articulación degenera incluso aunque la reducción articular haya sido perfecta. Por otra parte, la evidencia radiográfica de artrosis no necesariamente se relaciona con la mala función articular. Para poder valorar con precisión la influencia del tratamiento sobre la artrosis, hay que utilizar técnicas de medición que sean más fiables. Es decir, para predecir la artrosis hacen falta otros factores distintos a los relacionados con la congruencia articular.
Instrumentación posterior en las fracturas toracolumbares
Las fracturas toracolumbares son relativamente frecuentes. Existen muchas clasificaciones que han tratado de caracterizar dichas fracturas, así como sus implicaciones de tipo pronóstico y terapéutico. Recientemente se ha destacado la fijación rígida corta como tratamiento quirúrgico a tener en cuenta. La mayoría de las fracturas por compresión y las estables por estallido deben tratarse de forma no quirúrgica. Los pacientes sin lesión neurológica con fracturas por estallido inestables (con más de 25° de cifosis, más de 50% de pérdida de altura o más del 40% de ocupación del canal) pueden tratarse mediante artrodesis rígida posterior corta. Los pacientes con fracturas por estallido inestables con lesión neurológica necesitan una descompresión directa o indirecta. La estabilización posterior puede ser eficaz en las fracturas de Chance y en las lesiones por flexión-distracción que tengan una cifosis importante, y también en las lesiones por traslación o cizallamiento. Los avances biomecánicos y los logrados en los tipos de fijación han permitido desarrollar sistemas eficaces de estabilización para las fracturas toracolumbares. Estos avances también han permitido una rápida movilización de los pacientes.
El fracaso de las prótesis totales de la rodilla: valoración y etiología
La valoración del fracaso de una prótesis total de rodilla debe comenzar con una historia clínica detallada de la artroplastia y una buena historia médica del paciente. El tipo de queja manifestada por el paciente tras la artroplastia puede ayudarnos a averiguar la etiología del fallo. Las causas fundamentales de mismo son el dolor, la rigidez postoperatoria y la inestabilidad. El dolor asociado a la carga de peso suele ser de tipo mecánico. Normalmente se debe a un aflojamiento o fallo de los componentes protésicos, o a una disfunción rotuliana. El dolor continuo suele deberse a una infección o a un síndrome de dolor regional complejo. La rigidez postoperatoria persistente puede estar relacionada con una mala rehabilitación o con un mal equilibrio de los espacios articulares en flexión y en extensión. Sin embargo, una pérdida de movimiento tras haberse logrado una buena movilidad puede deberse a infección, sinovitis, tendinitis o aflojamiento de los componentes protésicos. La inestabilidad tras la implantación de una prótesis total de rodilla puede deberse a un mal equilibrio, un incorrecto tamaño de los componentes o un fallo de los mismos. La inestabilidad posterior suele ocurrir en flexión. La inestabilidad mediolateral puede deberse a un mal equilibrio de los componentes o a una insuficiencia de los ligamentos colaterales. Las radiografías pueden detectar aflojamientos u osteólisis, así como desgaste, fracturas o desviación de alguno de los componentes. La gammagrafía puede ayudarnos a diagnosticar un aflojamiento o una infección. Si se sospecha una infección, habrá que realizar una punción articular para confirmar el diagnóstico e identificar el germen causal.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
