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(Vol.13, No.6)
ISSN: 1067-151X
© 2005 American Academy of Orthopaedic Surgeons
El síndrome del roce posterior del tobillo es un trastorno caracterizado por dolor en la parte posterior de dicha articulación durante la flexión plantar forzada. El dolor puede ser agudo, como consecuencia de un traumatismo, o crónico, por una sobrecarga repetitiva. La patología del os trigonum del astrágalo es la causa más frecuente de este síndrome, aunque su origen también puede ser una tenosinovitis del flexor largo del primer dedo, una osteocondritis del tobillo, una patología de la articulación subastragalina o una fractura. Los pacientes normalmente refieren dolor crónico o recurrente en la parte posterior del tobillo, producido o exacerbado al forzar la flexión plantar o al empujar algo con el pie (como ocurre a veces durante la danza, al dar una patada o al bajar una cuesta). El diagnóstico del síndrome del roce posterior del tobillo se basa inicialmente en la historia clínica y en la exploración física. Las radiografías, la gammagrafía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear pueden mostrar alteraciones asociadas, óseas y de las partes blandas. La clínica suele mejorar con el tratamiento no quirúrgico, aunque en casos resistentes puede requerirse una intervención quirúrgica.
Los tumores y los trastornos paratumorales del raquis, aunque infrecuentes, deben incluirse en el diagnóstico diferencial de niños y bebés con dolor de espalda. La patología esquelética es causa del dolor de espalda más a menudo en niños que en adultos. Aunque la mayoría de los tumores y trastornos paratumorales del raquis en niños son benignos, muchos requieren cirugía. Los niños con tumores malignos de columna (excepto las leucemias y linfomas) pueden precisar terapias multimodales incluyendo la cirugía, para lograr la curación a largo plazo. Los avances en el diagnóstico de imagen, las técnicas quirúrgicas, la tecnología quirúrgica y las terapias coadyuvantes han hecho mejorar el diagnóstico y el tratamiento y, por tanto, los resultados. En muchos casos, sin embargo, es posible realizar un diagnóstico precoz y preciso basándonos sólo en la historia clínica, la exploración y la radiología simple.
Las lesiones traumáticas del plexo braquial en adultos son devastadoras, y su frecuencia está incrementándose. La valoración de estos pacientes consiste en un examen motor y sensorial centrado en la extremidad superior, una exploración radiológica y, lo que es más importante, la realización de pruebas electrodiagnósticas preoperatorias e intraoperatorias. Los conceptos claves del tratamiento quirúrgico son una buena selección del paciente, así como la elección del momento adecuado y del establecimiento de las prioridades al restaurar la función. Las técnicas quirúrgicas incluyen neurólisis, injertos nerviosos, neurotizaciones y transferencias musculares libres. Los resultados son variables, aunque actualmente el mayor conocimiento de los mecanismos de las lesiones nerviosas y su reparación, así como los avances de las técnicas microquirúrgicas, permiten no sólo restaurar la flexión del codo y la abducción del hombro, sino también recuperar una prensión útil de la mano en algunos pacientes.
La comprensión del contexto legal es fundamental para una práctica segura y rigurosa de la cirugía ortopédica. Concretamente, tres áreas de responsabilidad son relevantes para la mayoría de los médicos: la mala praxis, la responsabilidad de los productos y la responsabilidad de las instituciones sanitarias asistenciales. La mala praxis médica gira en torno a la relación médico-paciente, con su contrato implícito, el consentimiento, las responsabilidades fiduciarias y el deber de proporcionar un nivel asistencial adecuado, así como algunos deberes legales habituales que son de interés en circunstancias especiales. Los cirujanos ortopédicos que diseñan implantes o que tienen relación con fabricantes de dispositivos están en riesgo, dada su responsabilidad, de que los productos fallen. En general, la entidad hospitalaria es responsable de las acciones de sus médicos-empleados. Lo que no queda muy claro es hasta qué punto el médico está obligado a apelar a una tercera parte vinculada a la financiación en nombre de un paciente. Los médicos deberían recordar que, por encima de todo, el sentido común en lo concerniente al tratamiento, al consentimiento informado y al apoyo de los pacientes es esencial para evitar muchos escollos medicolegales.
Cada vez es mayor el número de adultos de mediana edad y ancianos que participan en actividades deportivas, y el de atletas que desean continuar en activo a pesar de su envejecimiento. El conocimiento de las diferencias anatómicas, fisiológicas y psicosociales entre atletas jóvenes y mayores puede ayudar a los atletas de edad avanzada a mantener su función. La capacidad atlética puede conservarse en edades avanzadas, de forma que muchas de las consecuencias fisiológicas del envejecimiento queden mitigadas o revertidas con la práctica regular del ejercicio. La mayoría de las lesiones en atletas de edad avanzada son crónicas o por excesivo uso, pudiendo producir una disminución de su flexibilidad y resistencia. Además, muchos atletas de edad avanzada tienen problemas médicos y musculoesqueléticos que obligan a programar la actividad atlética según su salud general y sus requerimientos funcionales.
La osteomielitis crónica postraumática y la pseudoartrosis de tibia son problemas complejos que se asocian a una importante morbilidad y que pueden poner en peligro la viabilidad del miembro afectado. El desarrollo de la infección puede ser consecuencia de una afectación de partes blandas o de la vascularización ósea, de una afectación sistémica del huésped o de un germen patógeno virulento o resistente. La formación de una biopelícula sobre las superficies del implante o del hueso desvitalizado protege al germen patógeno pudiendo hacer que la infección sea persistente. El tratamiento se basa en la evaluación detalla del paciente, de las partes blandas y del hueso involucrados, del grado de daño asociado en la extremidad inferior y en el tipo de germen patógeno. El control de la infección se consigue mediante un desbridamiento radical, la estabilización ósea y el uso de antibióticos específicos frente al germen patógeno. El depósito local de antibióticos complementa de forma eficaz la antibioterapia sistémica. Los colgajos locales o libres pueden ser necesarios para lograr la cobertura de las partes blandas. La restauración de los defectos óseos o la consolidación ósea pueden conseguirse mediante el uso de injertos óseos. Sin embargo, en el caso de grandes defectos se necesitan técnicas de reconstrucción más complejas, como la osteogénesis por distracción o el injerto óseo vascularizado.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
