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(Vol. 8, No. 5)
ISSN: 1067-151X
© 2000 American Academy of Orthopaedic Surgeons
John R. Watterson, M.D. FRCPC y John M. Esdaile, M.D.,MPH, FRCPC
PERSPECTIVA DE LA ORTOPEDIA MODERNA: VISCOSUPLEMENTACION: MECANISMOS TERAPÉUTICOS Y POTENCIAL CLINICO EN LA ARTROSIS DE RODILLA
La viscosuplementación mediante inyecciones intra-articulares de ácido hialurónico se ha utilizado en el tratamiento de la artrosis de rodilla. El mecanismo de acción propuesto se deriva de las propiedades físicas del ácido hialurónico y también de sus efectos anti-inflamatorios, anabolizantes, analgésico local y acción condroprotectora. Las reacciones adversas de la inyección intra-articular en la rodilla se produjeron en el 8.3% de 336 pacientes tratados en un estudio, pero en una proporción de menos del 3% por inyección. Las reacciones fueron casi siempre locales y generalmente se resolvieron en el periodo de 1 a 2 días. Las inyecciones de ácido hialurónico fueron aprobadas por la US Food and Drug Administration como un remedio médico; por lo tanto el nivel de eficacia demostrado es menor de lo que se hubiera requerido para su aprobación como medicamento. Varios estudios han fallado en demostrar estadísticamente beneficios en comparación con un placebo. Así también, el tratamiento resulta relativamente costoso; el costo de la medicación para una serie de inyecciones es mas de $500 por rodilla. Por lo tanto, el uso generalizado de estos agentes debe limitarse hasta que se produzca información mas convincente de su eficacia mediante pruebas clínicas bien planificadas.
Andrew H. Schmidt, M.D. y Marc F. Swiontkowski, M.D.
PATOFISIOLOGIA DE LAS INFECCIONES EN LA FIJACION INTERNA DE FRACTURAS
Las infecciones que complican la fijación interna de fracturas son una seria complicación difícil de tratar. Cuando se implantan elementos metálicos en vivo, la biointegración adecuada requiere que las células del organismo colonicen la altamente reactiva superficie del implante. Las bacterias como el estafilococo pueden también adherirse a los implantes metálicos o polímeros que competirían con las células huéspedes en la colonización de la superficie del implante. Una vez adheridas, estas bacterias forman una biomembrana y sufren cambios fenotípicos que las hacen resistentes a la respuesta normal autoinmune del huésped y a los antibióticos. También, los mismos implantes metálicos producen un déficit específico en la función del sistema inmunitario local que hace inadecuada la respuesta del huésped a la infección. Cualquiera lesión asociada de los tejidos blandos produce un trastorno aun mayor de la función inmunológica local. A pesar del trastorno potencial que supone el impacto de la fijación interna, la estabilidad de la fractura es de primordial importancia para obtener la consolidación de la fractura y para prevenir la infección. Se ha demostrado en modelos de experimentación en animales, que las fracturas contaminadas sin fijación interna desarrollan una infección clínica mas frecuentemente que en fracturas similares tratadas mediante fijación interna en el momento de la colonización. Por el riesgo potencial de infección cuando se utiliza la fijación interna, debe realizarse una profilaxis adecuada con cobertura contra el estafilococo y organismos gram-negativos. En las fracturas abiertas con graves lesiones en tejidos blandos, debe hacerse un tratamiento agresivo para conseguir que los tejidos blandos viables, envuelvan el implante. Factores del paciente, como el fumar y la desnutrición deben corregirse. Un diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo en las infecciones asociadas a la implantación, con antibióticos, desbridamiento y mantenimiento de una fijación interna estable, son esenciales para un tratamiento con éxito.
Rex A. W. Marco, M.D., Steven Gitelis, M.D., Gregory T. Brebach, M.D. y John H. Healey, M.D.
TUMORES DE CARTILAGO: VALORACION Y TRATAMIENTO
El tratamiento adecuado de los tumores de cartílago depende de los hallazgos clínico-patológicos y radiográficos. El encondroma es un tumor benigno que generalmente es asintomático y por lo tanto no debe tratarse quirúrgicamente. El encondroma sintomático se trata frecuentemente mediante excisión intralesional. El condrosarcoma intra medular de bajo grado es un tumor maligno y es generalmente doloroso. El tratamiento del condrosarcoma de bajo grado puede variar entre la excisión intra-lesional con o sin terapia coadyuvante o una excisión amplia. Aunque la excisión intra-lesional tiene un mayor grado de conservación ósea y articular que la excisión amplia, puede asociarse con un índice mayor de recurrencia local. Los condrosarcomas de grado intermedio y alto, se tratan mediante excisión amplia. El tratamiento de estos tumores de cartílago debe realizarse con un equipo multidisciplinario que incluya a un cirujano músculo-esquelético, un radiólogo y un patólogo.
Steven P. Arnoczky, DVM, y Alptekin Aksan, M.D.
MODIFICACIONES TERMICAS DEL TEJIDO CONJUNTIVO: CONSIDERACIONES BASICAS Y SUS IMPLICACIONES CLINICAS
Las modificaciones térmicas (encogimiento) del tejido conjuntivo capsular han adquirido una creciente popularidad como complemento o incluso como procedimiento primario en el tratamiento artroscópico de la inestabilidad del hombro. Aunque los efectos físicos del calor en los tejidos colaginosos se conocen bien, el resultado biológico final a largo plazo de estos tejidos encogidos es todavía materia de discusión. Las temperaturas requeridas para alterar la unión molecular del colágeno y así producir encogimiento del tejido(65ºC a 70ºC) se sabe también que destruyen la viabilidad celular. Por lo tanto, los tejidos modificados por el calor se desvitalizan y debe producirse en ellos un proceso de remodelación biológica. Durante este proceso de remodelación, las propiedades mecánicas del tejido tratado se alteran (disminución de la rigidez) y puede tener riesgo la elongación si el régimen de rehabilitación post operatorio es demasiado agresivo. Aunque algunas comunicaciones anecdóticas sugieren que el fruncimiento térmico capsular tiene un efecto beneficioso, el mecanismo exacto responsable de esta mejoría clínica debe todavía definirse enteramente. La mejoría referida puede deberse al mantenimiento del fruncimiento capsular inicial, fibroplasia secundaria o engrosamiento resultante de la cápsula articular, una pérdida de la estimulación aferente sensorial por la destrucción de receptores sensoriales o una combinación de estas tres. La utilidad clínica de la modificación térmica de los tejidos conjuntivos no se ha definido todavía, pero parece que puede ser muy útil como un estimulante para inducir una respuesta biológica reparativa.
O. Alton Barron, M.D., Steven Z. Glickel, M.D. y Richard G. Eaton, M.D.
ARTROSIS DE LA ARTICULACION DE LA BASE DEL PULGAR
El dolor del pulgar por artrosis de la articulación de su base, es un proceso frecuente, especialmente en mujeres y puede ser bastante incapacitante. Puede hacerse un diagnóstico preciso con facilidad, por la historia clínica y examen físico. Las radiografías son útiles para determinar los estadios de gravedad de la artrosis. La ferulización es lo fundamental en el tratamiento conservador. Los procedimientos reconstructivos para cada estadio del proceso tienen el objetivo de restaurar el movimiento y la fuerza del pulgar. La trapezoidectomía parcial o completa con interposición tendinosa y reconstrucción ligamentaria para estabilizar la base del metacarpiano, se realiza en estadios avanzados del proceso. La deformidad por hiperextensión metacarpo-falángica secundaria, puede precisar tratamiento. La cirugía puede ser útil para mejorar la función y proporcionar un elevado porcentaje de satisfacción al paciente.
Troy D. Pierce, M.D., MS y Matthew M. Tomaino, M.D.
LA UTILIZACION DEL LATISSIMUS DORSI COMO COLGAJO PEDICULADO EN LA RECONSTRUCCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Un tejido con un constante pedículo vascular, puede levantarse como colgajo y rotarse lo que permita su conducto sanguíneo, para cubrir y reconstruir una variedad de complejas lesiones. El músculo latissimus dorsi hace un colgajo vascularizado ideal por su largo pedículo neuro-vascular, gran tamaño, fácil movilización y expendabilidad. Se puede rotar con o sin dermis de recubrimiento para cubrir defectos de tejidos blandos en la región del hombro, brazo y codo o se puede transferir como un músculo inervado para potenciar la abducción del hombro así como la flexión y extensión del codo. Las aplicaciones clínicas mas importantes del colgajo muscular pediculado del latissimus dorsi para la reconstrucción de la extremidad superior incluyen la utilización como una transferencia bipolar para potenciar la flexión del codo producido por un traumatismo o lesión del plexo braquial y como transposición mío-cutánea no funcionante, para cubrir nervios, huesos y articulaciones, por la pérdida de tejidos blandos como consecuencia de un traumatismo, tumor, infección o irradiación.
Gary A. Rosenberg, M.D. y James J. Sferra, M.D.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS AGUDAS Y PSEUDOARTROSIS DE LA REGION PROXIMAL DEL QUINTO METETARSIANO
Hay por lo menos tres distintos tipos de fracturas que se producen en la región proximal del quinto metatarsiano: fracturas por avulsión de la tuberosidad, fracturas de Jones agudas y fracturas diafisarias por sobrecarga. Cada uno de estos tipos de fractura tiene su propio mecanismo de producción, localización, opciones de tratamiento y pronóstico en cuanto a retraso de consolidación o pseudo-artrosis. Las fracturas por arrancamiento de la tuberosidad son las mas frecuentes en esta zona del pie. La mayoría consolidan con tratamiento sintomático utilizando un zapato de suela dura. La verdadera fractura de Jones es una lesión aguda que afecta la faceta cuarta-quinta íntermetatarsiana. El mejor tratamiento para estas fracturas es la inmovilización con una escayola de descarga durante 6 a 8 semanas. El porcentaje de buena consolidación con este tratamiento se ha comunicado que es del 72% al 93%. En atletas de alto rendimiento con una fractura de Jones reciente, la fijación temprana con tornillo intramedular es una opción de tratamiento aceptable. En fracturas diafisarias por sobrecarga no agudas de la región proximal del quinto metatarsiano y en las fracturas de Jones con retraso de consolidación o pseudoartrosis, pueden tratarse ambas con fijación quirúrgica, mediante fijación axial cerrada con tornillo intra-medular o aplicación de injerto córtico-esponjoso autógeno. Los resultados tempranos con el uso de estimulación eléctrica son prometedores; sin embargo, se precisan estudios prospectivos para definir mejor el papel de esta modalidad de tratamiento en estas fracturas.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
