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(Vol. 9, No. 5)
ISSN: 1067-151X
© 2001 American Academy of Orthopaedic Surgeons
IMPLANTES BIOABSORBIBLES EN CIRUGIA ORTOPEDICA NUEVOS ADELANTOS Y APLICACIONES CLINICAS
La utilización de implantes bioabsorbibles en procedimientos de cirugía ortopédica esta siendo mas frecuente. Los avances en la ciencia de los polímeros han hecho posible la producción de implantes con la resistencia mecánica precisa para estos procedimientos. Materiales bioabsorbibles se han utilizado para la fijación de fracturas así como para la fijación de tejidos blandos. Estos implantes ofrecen las ventajas de transferir gradualmente las cargas a los tejidos en proceso de reparación, reducen la necesidad de extraer los elementos de osteosíntesis y por ser radio transparentes, facilita la valoración radiográfica post-operatoria. Las complicaciones referidas por el uso de estos materiales incluyen la formación de trayectos fistulosos estériles, ósteolisis, sinovitis y encapsulación fibrosa hipertrófica. Se precisan mas estudios para determinar la situación clínica en que estos materiales rindan su mayor beneficio.
LA ORTOPEDIA EN EL MUNDO EN DESARROLLO INQUIETUDES DEL PRESENTE Y DEL FUTURO
La mitad de la población del mundo carece de la atención médica adecuada y dos terceras partes no tienen acceso a un servicio de ortopedia. Globalmente, la necesidad de atención sanitaria sobrepasa los recursos disponibles. Este problema se incrementa en el mundo en desarrollo por falta de personal médico entrenado, carencia de instalaciones médicas y en muchas regiones la imposibilidad de acceder a las instalaciones existentes. Son escasos los datos epidemiológicos específicos sobre la magnitud exacta de las enfermedades músculo-esqueléticas en estos países, pero la mayoría están de acuerdo en que es razonable asumir que se incrementarán. En los países menos desarrollados y en naciones en desarrollo, los problemas a solucionar se relacionan con temas fundamentales, como son las infraestructuras, medios físicos, equipamiento y personal adiestrado. Existen numerosas vías por las que la comunidad ortopédica podría participar para aliviar estas cargas.
LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR: VALORACIÓN Y TRATAMIENTO
Las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) se producen mas frecuentemente por la práctica de deportes o como resultado de accidentes con vehículos de motor. Una historia clínica hecha cuidadosamente y un examen físico completo son suficientes, generalmente, para identificar las lesiones del LCP. La mayoría de autores recomiendan un tratamiento no quirúrgico en las roturas agudas aisladas del LCP. Esto implica una inmovilización inicial en extensión, seguida de ejercicios de movilidad y potenciación. La recuperación de la potencia del cuadriceps es necesaria para compensar la subluxación posterior de la tibia y facilitar un retorno a los niveles de actividad de antes de la lesión del LCP. En las roturas aisladas de LCP, el tratamiento quirúrgico se reserva para los casos de arrancamiento óseo agudo y graves roturas sintomáticas crónicas del LCP. La reconstrucción artroscòpica con la técnica de un túnel único, mejorará la laxitud posterior solo moderadamente. Las técnicas mas recientes de doble túnel e implantación tibial, ofrecen mayores ventajas teóricamente, pero la disponibilidad de resultados clínicos son solamente preliminares. Cuando se produce una lesión del LCP en combinación con otras lesiones ligamentarias, la mayoría de estos pacientes requerirán un tratamiento quirúrgico.
FRACTURAS PEDIATRICAS DEL PIE: VALORACION Y TRATAMIENTO
Las fracturas del pie suponen el 5% al 8% de todas las fracturas pediátricas y aproximadamente el 7% de todas las fracturas de las fisis. Un conocimiento preciso de la anatomía del pie del niño es de gran importancia para tratar estas fracturas. Debido a las dificultades que se pueden encontrar para hacer un examen físico en un niño con una lesión del pie y las complejidades de la valoración radiográfica del pie inmaduro, debe tenerse un alto índice de sospecha en cuanto a la presencia de una fractura para facilitar el diagnóstico temprano y preciso. Aunque los resultados del tratamiento de las fracturas del pie pediátrico son generalmente buenos, existen fallos potenciales en el tratamiento de las fracturas de Lisfranc, las del cuello y cuerpo del astrágalo y en las lesiones del pie producidas por un cortacésped, que se deben anticipar y evitar si fuera posible.
ARTROSIS PRIMARIA DE LA CADERA: ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA
La artrosis primaria de la cadera tiene una clara etiología y epidemiología a diferencia de otros tipos de artropatía de la cadera. La artrosis de cadera puede ser secundaria a procesos tales como la ósteonecrosis, traumatismos, sepsis o artritis reumatoide. Algunos casos, como puede ser un trastorno congénito de la cadera o la epifisiolisis femoral proximal, se relacionan con anomalias anatómicas predisponentes, por lo que en estos casos se utiliza el termino de "artrosis secundaria". Cuando no se puede determinar una anomalía anatómica o alguna otra causa específica, el termino artrosis primaria es el diagnostico por exclusión. La prevalencia de la artrosis de cadera es de alrededor del 3% al 6% en la población caucásica y esta incidencia no ha variado en las últimas cuatro décadas. En contraste, los estudios en Asia, en las poblaciones negras y de la India del Este, indican una prevalencia muy baja de artrosis de cadera. Las estadísticas en pacientes que se sometieron a un reemplazo total de la cadera por artrosis primaria en San Francisco y Hawaii demuestran una virtual ausencia de este proceso en asiáticos y una baja incidencia en las poblaciones negras e hispánicas. Los estudios sobre familias en Suecia, Reino Unido y en los Estados Unidos demuestran incrementos en la incidencia de artrosis de cadera en familiares de primer grado en los pacientes estudiados en comparación con la población normal. Las actividades ocupacionales que requieren levantar pesos pesados, trabajos agrícolas y en deportistas de elite, se asocia un incremento en los índices de prevalencia de la artrosis de cadera. La baja prevalencia de artrosis de la cadera en asiáticos y en la población negra en sus países de origen; la baja incidencia de reemplazos totales de la cadera por artrosis primaria en asiáticos, negros y población hispana en América del Norte y la asociación familiar de artrosis de cadera en caucásicos, todo esto sugiere que pueden estar involucrados factores genéticos en la generación de este proceso.
LESIONES DEL NERVIO AXILAR: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
La lesión del nervio axilar se diagnostica infrecuentemente pero no son raras. La lesión del nervio puede producirse por una fuerza de tracción o por un traumatismo romo sobre el hombro. La zona que se lesiona mas frecuentemente es aquella justamente proximal al espacio cuadrilateral. Las causas atraumáticas de neuropatía incluyen la neuritis braquial y el síndrome del espacio cuadrilateral. La inmensa mayoría de pacientes se recuperan con un tratamiento no quirúrgico. El estudio electromiográfico de base y los estudios de conducción nerviosa, deben obtenerse dentro de las 4 semanas después de la lesión con una valoración de seguimiento a las 12 semanas. Si no se detecta una mejoría clínica o electromiográfica, podría entonces estar indicada la cirugía. Los resultados de la reparación quirúrgica son mejores si la cirugía se hace dentro de los 3 a 6 meses del inicio de la lesión. Las opciones quirúrgicas incluyen la neurolisis, injerto de nervio y neurotización. Los resultados de la reparación de las lesiones del nervio axilar han sido buenos en comparación con el tratamiento de las lesiones de otros nervios periféricos, debido a la composición monofascicular del nervio y la relativamente corta distancia entre la zona de la lesión y la placa motora terminal.
MERALGIA PARESTESICA:DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
La meralgia parestésica es un conjunto de síntomas que incluyen la disminución de sensibilidad local, parestesias y dolor en la región antero-lateral del muslo, que se produce por una neuropatía de atrapamiento o por un neuroma del nervio fémoro-cutáneo lateral (NFCL). Este proceso puede diferenciarse de otros trastornos neurológicos por los típicos factores de exacerbación de los síntomas y por la distribución característica de los síntomas. Este proceso morboso puede ser espontáneo o iatrogénico. La forma espontánea es generalmente de origen mecánico. El nervio fémoro-cutáneo lateral puede comprimirse a lo largo de todo su curso. La lesión se produce mas frecuentemente en la zona en que el nervio emerge de la pelvis. La anatomía regional del NFCL varía considerablemente y ello puede ser la razón de su susceptibilidad a los traumatismos locales. El alivio del dolor y de la parestesia después de la inyección local con un anestésico, ayuda a establecer el diagnóstico. Si no se obtiene alivio, debe buscarse la irritación en la porción proximal de NFCL. La meralgia parestésica idiopática generalmente se alivia con tratamientos no quirúrgicos, tales como la eliminación de los agentes compresivos, medicación anti-inflamatoria no esteroidea y si fuera necesario infiltraciones locales de córticoesteroides. Si persiste el dolor recalcitrante a pesar de estas medidas, puede considerarse la cirugía, aunque todavía existe controversia en si debe hacerse una neurolisis o una transección del nervio. Se ha encontrado que la meralgia parestésica puede aparecer después de un número de procedimientos de cirugía ortopédica, tales como la extracción de injertos óseos de la cresta iliaca anterior y en intervenciones en la región anterior de la pelvis. La posición en decúbito prono en cirugía de la columna también ha sido implicada. Las variaciones en la anatomía del NFCL en la región de la espina iliaca ántero-superior, puede colocar al nervio en situación de mayor riesgo para lesionarse. Aunque el tratamiento no-quirúrgico generalmente proporciona resultados satisfactorios, debe hacerse todo lo posible para evitar la lesión de este nervio durante una intervención quirúrgica.
EL TORNIQUETE NEUMATICO EN CIRUGIA DE LAS EXTREMIDADES
El torniquete neumático mantiene un campo operatorio relativamente exangüe durante la cirugía de las extremidades, minimiza la pérdida de sangre, facilita la identificación de estructuras vitales y reduce el tiempo quirúrgico. Sin embargo puede inducir lesiones por isquemia-perfusión con consecuencias potencialmente perniciosas locales y sistémicas. Los torniquetes neumáticos modernos están diseñados con mecanismos para regular y mantener las presiones. Una inspección de mantenimiento rutinariamente ayuda a asegurarnos de que estos sistemas funcionan adecuadamente. Las complicaciones por la utilización del torniquete neumático incluyen hinchazón post operatorio, retraso en la recuperación de la potencia muscular, neuropraxia por compresión, hematoma de la herida con el riesgo de una posible infección, lesiones vasculares, necrosis de tejidos y síndrome compartimental. También pueden producirse complicaciones sistémicas. La incidencia de complicaciones se puede reducir mediante la utilización de torniquetes mas anchos, valoración preoperatoria cuidadosa del paciente y siguiendo estrictamente los principios aceptados en cuanto al uso del torniquete.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
