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(Vol.10, No.5)
ISSN: 1067-151X
© 2002 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Nuevas técnicas para el cierre de las heridas: cierre de heridas asistido por vacío
El cierre de heridas asistido por vacío (Vaccum-assissted wound closure, VAC) es una técnica empleada para el tratamiento de las heridas que expone el lecho de la herida a una presión negativa utilizando un sistema cerrado. Al extraerse el líquido edematoso del espacio extravascular, se elimina una causa extrínseca de la insuficiencia microcirculatoria, lo que mejora la perfusión durante esta fase de la inflamación. Además, la tensión mecánica del vacío puede estimular de forma directa la proliferación celular del tejido de granulación. Entre las indicaciones del VAC en cirugía ortopédica se encuentran las heridas traumáticas tras su desbridamiento, infección tras desbridamiento y heridas de fasciotomía en pacientes con síndrome compartimental. Las técnicas de VAC también pueden utilizarse como apósito para facilitar que prendan injertos cutáneos de espesor parcial. Esta técnica está contraindicada en pacientes con piel fina, con fragilidad capilar o abrasiones, en casos en los que una neoplasia forme parte del lecho de la herida y en pacientes con reacciones alérgicas frente a cualquiera de los componentes que entran en contacto con la piel. La experiencia clínica con esta técnica ha ocasionado una incidencia baja de irritación menor y reversible de la piel circundante sin haberse presentado complicaciones importantes. Es necesario reunir más experiencia y continuar investigando en los aspectos clínicos y básicos de esta técnica con el fin de definir sus beneficios e indicaciones óptimas en comparación con los métodos tradicionales para el tratamiento de las heridas.
Manifestaciones musculoesqueléticas de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Las manifestaciones musculoesqueléticas del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son frecuentes y en ocasiones constituyen la forma de presentación de la enfermedad. Es necesario conocer las afecciones del músculo, el hueso y las articulaciones en los pacientes infectados por VIH para poder tratarlas con éxito. Pueden producirse miopatías como resultado de infecciones piógenas (piomiositis), inflamación idiopática (polimiositis) o tratamientos farmacológicos (p. ej., miopatía por AZT). Las infecciones óseas características del VIH, como la tuberculosis y la angiomatosis bacilar, requieren un alto índice de sospecha para realizar el diagnóstico. Ciertas neoplasias, como el linfoma no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi se producen con mayor frecuencia a medida que el sistema inmune se deteriora. Las artropatías inflamatorias y reactivas son más frecuentes en individuos VIH-positivos que VIH-negativos y entre ellas se incluyen el síndrome de Reiter, la artritis psoriásica, la artritis asociada a VIH, el síndrome doloroso articular, la poliartritis simétrica aguda y la osteoartropatía hipertrófica. Los pacientes con sintomatología musculoesquelética atípica en los que se sospechen antecedentes de exposición al VIH requieren la realización de las correspondientes pruebas de detección viral.
Tratamiento quirúrgico de la displasia de cadera en el adulto: I. Opciones alternativas a la artroplastia
La displasia de cadera es una alteración del desarrollo cuyas características anatómicas conducen a un aumento de la presión de contacto articular y con el paso del tiempo a coxartrosis. Sin embargo, muchos de los pacientes con displasia de cadera desarrollan síntomas antes de la aparición de cambios degenerativos avanzados debido a alteraciones de la biomecánica de la cadera, inestabilidad leve de la misma, atrapamiento y alteraciones asociadas del labrum. Existen varias modalidades terapéuticas alternativas a la artroplastia. Dado que las deformidades son fundamentalmente acetabulares, en muchos pacientes es preferible realizar una osteotomía de reconstrucción que reestablezca una anatomía pélvica lo más normal posible. La osteotomía periacetabular Bernesa es la que cuenta con más adeptos en la actualidad, porque proporciona una buena corrección con muy poca deformidad secundaria asociada y sin desestabilizar la pelvis. La osteotomía femoral proximal es en ocasiones necesaria como gesto complementario a una osteotomía pélvica, y también puede estar indicada como procedimiento aislado en aquellos casos en los que la deformidad se localiza fundamentalmente en el lado femoral (coxa valga subluxans). La artroscopia puede ser beneficiosa cuando los síntomas parecen deberse únicamente a lesiones del labrum o cuerpos libres en ausencia de alteraciones estructurales graves de la cadera. La artrodesis y la artroplastia de resección tienen indicaciones muy restringidas y se reservan para los pocos pacientes que no son candidatos para una artroplastia total de cadera u otros procedimientos alternativos y que continúan presentando dolor persistente en la cadera.
Tratamiento quirúrgico de la displasia de cadera en el adulto: II. Artroplastia
La artroplastia de cadera es el procedimiento de elección para la mayor parte de los pacientes con coxartrosis avanzada sintomática secundaria a displasia de cadera. Las alteraciones anatómicas asociadas aumentan la complejidad de la artroplastia en caderas displásicas. Cuando la estructura ósea existente lo permite, lo ideal es reconstruir el cotilo en o próximo a la localización anatómica acetabular normal. Para obtener la suficiente cobertura del componente acetabular, éste puede medializarse o elevarse, pudiendo alternativamente insertarse un injerto lateral. Los componentes acetabulares no cementados permiten conseguir una fijación biológica que quizá proporcione mejores resultados que los componentes cementados, especialmente en pacientes jóvenes. La localización de la reconstrucción acetabular y la longitud deseada de la extremidad inferior influyen en la reconstrucción femoral. Pueden utilizarse componentes femorales cementados o no cementados dependiendo de la situación clínica. En algunos casos es necesario asociar un acortamiento femoral, que puede conseguirse mediante resección metafisaria asociada a osteotomía y avance del trocánter mayor o mediante una osteotomía subtrocantérea de acortamiento. La artroplastia total de cadera porporciona un excelente alivio del dolor y mejorías funcionales. La duración de la artroplastia total de cadera cementada en estos pacientes es inferior a la de la población general. Aunque los resultados de los componentes no cementados son prometedores, únicamente existen series cortas con seguimiento a medio plazo.
Fracturas alrededor de la rodilla en el niño
Las fuerzas traumáticas que actúan sobre la rodilla inmadura ocasionan patrones de fractura diferentes a los del adulto. La relativa abundancia de cartílago en la rodilla del niño en crecimiento dificulta el diagnóstico de ciertas lesiones. Si no se aprecian fracturas mediante radiología simple, puede ser necesario realizar radiografías en estrés, tomografía computarizada o RM para ayudar a establecer el diagnóstico. Ciertos tipos de fracturas, como las lesiones por hiperextensión del fémur distal o la epífisis femoral proximal o las fracturas desplazadas de la tuberosidad tibial pueden tener una especial susceptibilidad para el desarrollo de lesiones neurovasculares. Aunque la utilización de técnicas terapéuticas apropiadas puede reducir al mínimo el desarrollo de complicaciones tardías, como consolidación en mala posición o formación de puentes fisarios, no todos los problemas pueden prevenirse. Es necesario explicar cuidadosamente la naturaleza de la lesión tanto al paciente como a sus padres remarcando la importancia del seguimiento de forma que cualquier problema que surja pueda atajarse con prontitud.
Tratamiento artroscópico de la artrosis de rodilla
Los avances recientes en la instrumentación y un conocimiento creciente de la fisiopatología de la artrosis han propiciado un mayor uso de la artroscopia para el tratamiento de la artrosis degenerativa de la rodilla. Las técnicas empleadas incluyen lavado y desbridamiento, artroplastia de abrasión, procedimientos de penetración subcondral (perforación con broca y microfractura) y condroplastia térmica/por láser. En la mayoría de los pacientes, el lavado y desbridamiento artroscópico proporciona mejoría de los síntomas a corto plazo. Puede conseguirse una mejoría de los síntomas superior y más duradera en aquellos pacientes con inicio agudo del dolor, alteraciones mecánicas debidas a irregularidades cartilaginosas o meniscales, alineación normal de las extremidades inferiores y mínima evidencia radiológica de artrosis. Las técnicas de condroplastia artroscópica proporcionan resultados imprevisibles. Entre los motivos de preocupación se incluyen la longevidad del tejido fibrocartilaginoso de reparación en el caso de los procedimientos de penetración subcondral y el daño térmico del hueso subcondral y el cartílago articular normal adyacente en el caso de la condroplastia por láser o térmica. Aunque existen estudios recientes prospectivos, aleatorizados y a doble ciego que han demostrado que los resultados del lavado o desbridamiento artroscópicos no superan a los del placebo en la artrosis de rodilla, aún sigue existiendo controversia. Con una buena selección, ciertos pacientes con cambios degenerativos incipientes y síntomas mecánicos como bloqueos o fallos pueden mejorar con cirugía artroscópica.
Clasificaciones de las fracturas de columna torácica y lumbar: fundamento y datos a favor
Los sistemas de clasificación son generalizaciones que intentan identificar atributos comunes dentro de un grupo para predecir el comportamiento o resultado sin sacrificar demasiados detalles. Debido a la variabilidad inherente a las fracturas, puede ser difícil clasificarlas. Para aplicar correctamente cualquiera de los esquemas de clasificación habitualmente utilizados para las fracturas torácicas y lumbares, uno debe no sólo conocer las categorías de lesiones descritas en los estudios originales sino también estar familiarizado con los fundamentos que se emplearon para desarrollar la clasificación. Muchos de los artículos originales en los que se describieron las clasificaciones comúnmente empleadas para las lesiones torácicas y lumbares carecían de bases científicas rigurosas. Se basaban principalmente en las intuiciones de cirujanos e investigadores experimentados. Aunque la clasificación ideal de las fracturas torácicas y lumbares, no existe, debería incluir factores tanto neurológicos como estructurales. El empleo de una terminología estándar en lo que se refiere tanto a decisiones terapéuticas como al pronóstico resulta fundamental para entender mejor el comportamiento clínico de estas lesiones e identificar las opciones de tratamiento óptimas.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
