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(Vol.11, No.5)
ISSN: 1067-151X
© 2003 American Academy of Orthopaedic Surgeons
las articulaciones de los dedos de las manos
En la mano, la artroplastia de sustitución debe contemplar retos únicos como la conservación de los ligamentos colaterales, el equilibrio tendinoso y la estabilidad. Algunos de los implantes para artroplastia de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas proximales desarrollados recientemente tienen componentes articulares diseñados anatómicamente; otros presentan vástagos intramedulares cuidadosamente contorneados y no cementados que se fijan por encaje a presión. El desarrollo de implantes no articulados o semiconstreñidos con una geometría anatómica se basa en el concepto de creación de fuerzas equilibradas en la articulación. Los implantes de bajo perfil y diseño anatómico reducen la cantidad de hueso que debe resecarse y conservan íntegros los ligamentos colaterales. Los imaplantes articulares metacarpofalángicos que constan de una cabeza metacarpiana elíptica y un centro de rotación móvil pueden mejorar la estabilidad en flexión mediante un mayor contacto articular. La utilización de implantes en la articulación interfalángica proximal que permitan conservar los ligamentos colaterales también pueden conseguir una mayor estabilidad. Estos diseños recientes no han desarrollado aflojamiento como complicación precoz, y la amplitud del movimiento articular que proporcionan es satisfactoria.
Consolidación en mala posición angular de la extremidad inferior: estudio y corrección quirúrgica
La extremidad inferior presenta un eje mecánico cuya orientación permite la longevidad de la articulación y la eficacia de la marcha en bipedestación. Cuando se pierde la alineación normal debido a traumatismos u otros procesos, las desviaciones de la normalidad anatómica pueden ser nocivas para la función articular a largo plazo. Cuando una fractura ha consolidado con una posición angular anomala, es necesario considerar cuidadosamente todos los aspectos de la deformidad, incluyendo las alteraciones de la longitud, rotación, alineación y traslación. Una vez definidos todos los elementos por completo, pueden entenderse los efectos de la consolidación en mala posición sobre el eje mecánico y la orientación articular. Las técnicas de corrección quirúrgica incluyen osteotomías en cuña, en cúpula y oblícuas, así como osteogénesis por distracción. Cada uno de estos métodos posee características apropiadas para diferentes situaciones clínicas. La selección adecuada de los pacientes y una cuidadosa planificación preoperatoria pueden permitir el restablecimiento de las condiciones mecánicas normales.
Variaciones rotacionales frecuentes en los niños
La mayor parte de las variaciones rotacionales en los niños pequeños, como la marcha con los pies hacia dentro, la marcha con los pies hacia fuera y la tortícolis, son benignas y se resuelven espontáneamente. La comprensión de las variaciones normales en niños por lo demás sanos resulta vital para identificar aquellas alteraciones estructurales verdaderas que sí requieren tratamiento. Cuando se evalúa a un niño que tuerce los pies hacia dentro o hacia fuera, es necesario realizar una valoración deliberada del perfil rotacional. La marcha con los pies hacia dentro generalmente se debe a un metatarso adducto en los recien nacidos, a una torsión tibial interna en los niños y a una anteversión femoral en los menores de 10 años. La marcha con los pies hacia fuera se origina, en la mayor parte de los casos, por contracturas en rotación externa, torsión tibial externa y torsión femoral externa. Aunque la torticolis muscular congénita es la causa más frecuente de posiciones anormales de la cabeza en los niños, es necesario descartar procesos más graves, como malformaciones óseas, procesos inflamatorios y alteraciones neurológicas.
Lesiones crónicas masivas del manguito rotador: evaluación y tratamiento
La mayor parte de los estudios sobre las reparaciones del manguito rotador han demostrado cifras elevadas de éxito. Sin embargo, la mayor parte de estos estudios combinan los resultados del tratamiento quirúrgico de lesiones del manguito rotador de tamaño variado; son pocos los estudios publicados que se centran específicamente en el tratamiento de las lesiones crónicas masivas. Las lesiones crónicas masivas del manguito rotador pueden tener un origen traumático agudo, atraumático crónico o agudo sobre crónico. A menudo basta con una anamnesis detallada y una exploración cuidadosa para establecer el diagnóstico. La evaluación radiológica puede mostrar cambios óseos sugestivos de patología. Mediante resonancia magnética, puede determinarse el tamaño de las lesiones del manguito rotador y el estado de los músculos afectos, pero generalmente su realización no es necesaria cuando el paciente no es candidato para la realización de tratamiento quirúrgico. Las lesiones crónicas masivas del manguito rotador que no se acompañan de artrosis glenohumeral pueden tratarse de forma conservadora, mediante desbridamiento subacromial, o con reparación o reconstrucción del manguito rotador. Sin embargo, el tratamiento de estos pacientes constituye un reto, y los resultados son comparativamente inferiores a los del tratamiento de pacientes con lesiones del manguito de menor tamaño.
Tumores pediátricos de partes blandas
Los tumores de partes blandas de los niños (menores de 18 años) constituyen un grupo heterogéneo de lesiones. Estas masas pueden ser asintomáticas u ocasionar dolor o molestias. Aunque la mayor parte de las lesiones son benignas, la realización de un diagnóstico diferencial apropiado requiere conocer las características clínicas y radiológicas de los tumores y las lesiones pseudotumorales de partes blandas. La realización de una anamnesis y una exploración meticulosa, seguida de los estudios de imagen apropiados cuando están indicados, pueden establecer un diagnóstico correcto y ayudar a determinar las recomendaciones terapéuticas más adecuadas.
Utilización de fuerzas físicas en la consolidación ósea
En las últimas dos décadas, se ha aprobado la utilización de varias modalidades terapéuticas físicas para el tratamiento de las ausencias y los retrasos de consolidación. La estimulación con corriente directa implantable es eficaz para el tratamiento de las ausencias de consolidación establecidas de las extremidades y como medida coadyuvante para conseguir las artrodesis de columna. Los campos de pulsos electromagnéticos y el acoplamiento por capacitación inducen corrientes que atraviesan las partes blandas, lo que produce voltaje y corrientes de pequeña magnitud en el foco de fractura. Puede que los campos electromagnéticos pulsados sean tan efectivos como la cirugía en el tratamiento de las ausencias de consolidación de las extremidades. El acoplamiento por capacitación parece ser eficaz tanto en las ausencias de consolidación de las extremidades como en las artrodesis lumbares. Los ultrasonidos de baja intensidad se han utilizado para acelerar la consolidación normal de las fracturas y para tratar los retrasos de consolidación. Su uso se ha aprobado recientemente para el tratamiento de las ausencias de consolidación. A pesar de los diferentes mecanismos de estimulación de la consolidación ósea, todas estas señales producen un aumento del calcio intracelular, lo que conduce a la formación de hueso.
Tratamiento de las fracturas toracolumbares: abordaje anterior
Los cirujanos que tratan pacientes con traumatismos en la columna deben ser capaces de aplicar una gran variedad de técnicas de tratamiento para proporcionar un resultado óptimo a sus pacientes. El abordaje quirúrgico anterior resulta apropiado para el tratamiento de algunas fracturas toracolumbares en estallido de pacientes con lesión neurológica y sin lesión ligamentosa posterior. La indicación más frecuente de cirugía la constituyen los pacientes con déficit incompleto, especialmente aquéllos que presentan un fragmento de gran tamaño desplazado posteriormente, afectación importante del canal, grave conminución anterior o cifosis superior a 30°. Este abordaje proporciona una visualización excelente de la parte anterior de la duramadre durante la descompresión. La reconstrucción del defecto anterior del cuerpo puede realizarse con autoinjerto, aloinjerto o una caja. El refuerzo del injerto con fijación interna anterior ayuda a prevenir la cifosis. Los resultados clínicos demuestran mejoría de la función neurológica en la mayor parte de los pacientes y cifras muy bajas de ausencia de consolidación. En los pacientes con déficit incompleto, puede esperarse que la función neurológica mejore sin grandes complicaciones.
Inestabilidad rotuliana después de una artroplastia total de rodilla: etiología, prevención y tratamiento
La mayor parte de las complicaciones del aparato extensor en la artroplastia total de rodilla son debidos a mal recorrido rotuliano o a inestabilidad. Las alteraciones del recorrido rotuliano pueden ser resultado de la mala posición de los componentes, de la mala alineación del miembro, del diseño protésico, de una preparación inadecuada de la rótula o del desequilibrio de partes blandas. La inestabilidad femoropatelar es probable que se deba frecuentemente a rotación interna excesiva de los componentes femoral o tibial. Aunque las radiografías axiales pueden mostrar la subluxación lateral de la rótula, sólo es posible cuantificar la mala alineación rotacional de los componentes femoral y tibial utilizando tomografía computarizada. El tratamiento conservador generalmente no es eficaz; si existe una mala posición importante de los componentes, la mejor alternativa es la revisión del implante. En ausencia de posición anómala de los componentes, se han utilizado técnicas de realineación proximal (liberación del retináculo lateral y avance lateral del músculo vasto medial oblícuo) o transposiciones de la tuberosidad tibial. Los procedimientos quirúrgicos que actúan directamente sobre el tendón rotuliano pueden suponer en sí mismos un mayor riesgo de ruptura del aparato extensor.
Translated by Francisco Castillo, MD, Enrique Fernandez-Paredes, MD, and Antonio Ferrer, MD.
